Первое — комплекс терапевтических воздействий на основной фактор, вызвавший бессонницу. Второе — регуляция и нормализация проявлений инсомнии.
Чаще инсомния обусловлена психическими нарушениями — аффективными и тревожными, психосоматическими расстройствами, а также явлениями посттравматического стресса. Выявление эпизодической бессонницы, более 3 дней, бессонницы кратковременной — до 3 недель, м\б основными показаниями к применению снотворных (курсом 5-7-10 дней). При хр бессоннице применять гипнотические средства следует с большей осторожностью, не более 21 дня.
1-е поколение — барбитураты (много побочных эффектов).
2-е поколение — бензодиазепины. быстро всасываются.регулярность их приема может приводить к кумуляции в организме, вызывать сонливость в дневное время, приводить к нежелательным побочным эффектам, в т.ч. к возникновению лекарственной зависимости.
3-е поколение — производные имидазопиридинов (золпидем), производное циклопирролона — зопиклон (Соннат).
Для унификации назначения снотворных препаратов мы предлагаем несколько принципов их назначения:
1. Начинать с растительных снотворных препаратов или мелатонина.
2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (типа имована, ивадала, дормикума, хальциона, лендормина).
3. Длительность не более 3 нед (оптимально - 10 - 14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины И. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пациентов молодого и среднего возраста нет (точнее, почти нет) проблемы полипрагмазии, тогда как для больных старших возрастных групп это одна из наиболее актуальных ситуаций. Пациенты старших возрастных групп несомненно имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием И с физиологическими зависимыми от возраста изменениями цикла сон - бодрствование. У этих больных в качестве причины И значительно возрастает роль соматических недугов, таких, как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хроническая пневмония и др. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом [например, комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин, или стугерон (транс-1-циннамил-4-дифенилметилпиперазин), относящийся к нейролептикам], не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании с назначаемыми снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяется ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь, это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у больных старших возрастных групп без проведения полисомнографии бывает сложно дифференцировать физиологические изменения цикла сон - бодрствование и И; с учетом сказанного, при малейших колебаниях следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин, который является гормоном эпифиза, обладает определенным снотворным эффектом, но лишен многих негативных качеств ранее описанных снотворных.
5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома апноэ во сне как причины И и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. Наши специальные исследования (см. статью об имоване) показали, что имован не влияет на функции дыхания во сне. При выявлении синдрома апноэ во сне как причины И наиболее эффективным является медицинское лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих постоянный ток воздуха (СРАР или BiPAP).
6. Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрировано 6 ч сна и более, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемый сон, длительность которого может достигать 8 ч, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда - врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить "лекарственные каникулы" у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений И, так и с привыканием, зависимостью и синдромом отмены. Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках "лекарственных каникул".
Несмотря на значительное разнообразие применяемых групп снотворных препаратов, их эффект во многом неспецифичен. Эти группы включают барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины, нейролептики (с седативным эффектом) и антидепрессанты (с седативным эффектом) (табл. 2). Неспецифичность их воздействия заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий ФМС, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Т.е. при прочих равных, проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата. К таковым относятся, в первую очередь, циклопирролоновые (имован) и имидазопиридиновые (ивадал) производные и, во вторую очередь, бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полужизни (менее 5 ч и от 5 до 15 ч соответственно) (дормикум, хальцион, лендормин).
Кроме фармакологических методов, в лечении И используют психотерапию, иглорефлексотерапию, фитотерапию, фототерапию (медицинское лечение ярким белым светом), программу "Музыка мозга".