ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ
(ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА
| Заведующему филиалом государственного бюджетного учреждения Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинский и социальной помощи (ГБУ РБ РЦППМСП) Октябрьскаязональная ПМПК Н.А. Зелепугиной от __________________________________________ ФИО родителя (законного представителя) ____________________________________________ полностью документ, удостоверяющий личность, выдан ____________________________________________ регистрация по адресу: __________________ _____________________________________________ тел.: _________________________________________ e-mail: _______________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка_________________________________________________________________________
ФИО ребенка полностью, дата рождения, регистрация по месту жительства
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ребенка
при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в ГБУ РБ РЦППМСП или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).
Цель обращения ___________________ профориентационная диагностика _________________________
Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико- педагогического обследования.
Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии)
«_______»___________________________20_____г.
___________________________/_________________________ __________________________/
подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой
В Октябрьскую зональную психолого-медико-педагогическуюкомиссию Центральной ПМПК РБ ГБУ РБ РЦППМСП
___________________________________________
(ФИО несовершеннолетнего полностью)
________________________________________________________________________________________
(Домашний адрес, контактный телефон)
Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет,
На медицинское обследование
Я, _____________________________________________,
(ФИО полностью, дата рождения)
Паспорт ______________№______________, выдан__________________________________________
______________________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
даю добровольное согласие на медицинское обследование в рамках комплексного психолого-медико-педагогического обследования (в очном режиме/дистанционном онлайн-режиме) на психолого-медико-педагогической комиссии (в виде психиатрического освидетельствования и оказания консультативной помощи).
Я осведомлен(а), что данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии здоровья оформляются в Карте ребенка, прошедшего обследование, которая хранится в Филиале ГБУ РБ РЦППМСП Благовещенская ЗПМПК. Сведения о состоянии психического здоровья, фактах обращения за психиатрической помощью являются врачебной тайной.
«____»_____________20___г.
___________________________________________________________________________________
(дата оформления согласия) (подпись несовершеннолетнего с расшифровкой)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
Я,________________________________________________________________________,
ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность
проживающий по адресу:____________________________________________________
паспорт серия__________№____________, выданный________________________________ ___________________________________________________________________________,
настоящим даю своё согласие на обработку в государственном бюджетном учреждении Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи своих персональных данных, к которым относятся:
♦ данные, удостоверяющие личность (паспорт); данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; адресная и контактная информация; сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.
Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка.
Я даю согласие на использование персональных данных в целях:
♦ обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
♦ использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;
♦ заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;
♦ заполнения базы данных Автоматизированной информационной системы «ПМПК» (электронного учета деятельности ПМПК);
♦ обеспечения личной безопасности детей.
Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи письменного отзыва.
Согласен/согласна с тем, что Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обязано прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
Я,, _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество гражданина
подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.
Дата Подпись________________________ /____________________________ /
подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой