Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.




ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ

(ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА

Заведующему филиалом государственного бюджетного учреждения Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинский и социальной помощи (ГБУ РБ РЦППМСП) Октябрьскаязональная ПМПК Н.А. Зелепугиной от __________________________________________ ФИО родителя (законного представителя) ____________________________________________ полностью документ, удостоверяющий личность, выдан ____________________________________________ регистрация по адресу: __________________ _____________________________________________ тел.: _________________________________________ e-mail: _______________________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка_________________________________________________________________________

ФИО ребенка полностью, дата рождения, регистрация по месту жительства

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ребенка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в ГБУ РБ РЦППМСП или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Цель обращения ___________________ профориентационная диагностика _________________________

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико- педагогического обследования.

Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии)

«_______»___________________________20_____г.

 

___________________________/_________________________ __________________________/

подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой

 

 

В Октябрьскую зональную психолого-медико-педагогическуюкомиссию Центральной ПМПК РБ ГБУ РБ РЦППМСП

___________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего полностью)

________________________________________________________________________________________

(Домашний адрес, контактный телефон)

Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет,

На медицинское обследование

Я, _____________________________________________,

(ФИО полностью, дата рождения)

Паспорт ______________№______________, выдан__________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

 

даю добровольное согласие на медицинское обследование в рамках комплексного психолого-медико-педагогического обследования (в очном режиме/дистанционном онлайн-режиме) на психолого-медико-педагогической комиссии (в виде психиатрического освидетельствования и оказания консультативной помощи).

Я осведомлен(а), что данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии здоровья оформляются в Карте ребенка, прошедшего обследование, которая хранится в Филиале ГБУ РБ РЦППМСП Благовещенская ЗПМПК. Сведения о состоянии психического здоровья, фактах обращения за психиатрической помощью являются врачебной тайной.

 

«____»_____________20___г.

 

___________________________________________________________________________________

(дата оформления согласия) (подпись несовершеннолетнего с расшифровкой)


СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

Я,________________________________________________________________________,

ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу:____________________________________________________

паспорт серия__________№____________, выданный________________________________ ___________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку в государственном бюджетном учреждении Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи своих персональных данных, к которым относятся:

♦ данные, удостоверяющие личность (паспорт); данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; адресная и контактная информация; сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях:

♦ обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

♦ использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

♦ заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;

♦ заполнения базы данных Автоматизированной информационной системы «ПМПК» (электронного учета деятельности ПМПК);

♦ обеспечения личной безопасности детей.

Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи письменного отзыва.

Согласен/согласна с тем, что Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обязано прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я,, _____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество гражданина

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

 

Дата Подпись________________________ /____________________________ /

подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2021-02-02 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: