Определение. Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала.
Классификация. Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.
Показания к операции: тяжёлые состояния роженицы, требующие немедленного окончания родов, острая гипоксия плода в конце II периода родов и только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.
Условия для операции:
• живой плод;
• полное открытие маточного зева;
• соответствие размеров головки плода и таза матери;
• отсутствие плодного пузыря.
Подготовка к операции по общепринятой методике. Операцию выполняют на родильной кровати или в малой операционной. Роженица лежит на спине.
Перед операцией обязательным является введение спазмолитиков и общее обезболивание (внутривенный или масочный наркоз).
Техника операции
Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов.
Первый этап — нахождение, захватывание ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди. Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза (рис.). После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода (рис.). Вторая ножка при тракциях рождается сама. После рождения задней ножки её захватывают так, как взята передняя, и извлекают плод до пупка, проверяют, не натянута ли пуповина, и далее извлекают до нижнего угла лопаток. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5—7 мин.
Второй этап — освобождение плечевого пояса (см манипуляцию «Оказание классического ручного пособия при тазовых предлежаниях»).
Третий этап – освобождение головки плода (см манипуляцию «Оказание классического ручного пособия при тазовых предлежаниях»)
Осложнения. Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:
• образование заднего вида;
• запрокидывание ручек за головку;
• затруднение выведения головки вследствие спазма внутреннего зева и препятствия со стороны промежности;
• острая гипоксия и травматические повреждения плода;
• гибель плода.
Для устранения возникших осложнений необходимо произвести следующие манипуляции:
• при образовании в процессе операции заднего вида необходимо, производя ротацию туловища за захваченные бедра плода, перевести его в передний вид;
• при возникновении запрокидывания ручек производится их освобождение, как это указано в описании второго этапа операции, но с более глубоким введением руки и большими техническими трудностями;
• при затрудненном выведении головки вследствие спазма шейки матки иногда необходимо углубить наркоз. Профилактикой этого осложнения является обязательное применение спазмолитиков.
Для устранения препятствия со стороны мышц промежности и профилактики ее разрывов обязательно производить перинео- или эпизио-томии.
Извлечение плода за обе ножки.
К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.
Извлечение плода за паховый сгиб.
Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании.
Если ягодицы плода вколочены в малый таз, и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб.
Техника операции. Вводят во влагалище указательный палец и располагают его в паховом сгибе, обращенном клону. Во время потуги пальцем поизводят влечение круто кзади. Ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Для облегчения доступа пальца к паху ягодицы предварительно приподнимают кпереди. После нескольких тракций ягодицы начинают прорезываться из половой щели, ножки, обычно, выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции производят в том же порядке, как и при извлечении плода за ножку. Исход для плода, как правило, неблагоприятный.
Возможные осложнения во время операции:
• затруднение введения пальца, быстрое онемение его, что делает невозможным дальнейшее влечение;
• перелом бедра плода;
• гибель плода в результате длительных и трудных манипуляций.
Задачи акушерки: подготовка роженицы к операции (обработка наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря по катетеру), выполнение распоряжений врача, подготовка к приему новорожденного.