ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ЗНАЧЕНИЕИ ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ

Значение послеоперационного периода не менее вели­ко. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Именно в это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ послеоперационного периода — способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предуп­реждать, своевременно выявлять и бороться с возни­кающими осложнениями. Восстановление нарушенных функций.

Послеоперационный период начинается с окончания хирургическо­го вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или переходом на инвалидность. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если произведена ампутация конечности, удалена молочная железа, удален желудок и т. д., человек во многом ограничен в своих возможностях, здесь нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благоприятном результате самой опе­рации. В таких случаях об окончании послеоперационного периода мож­но говорить, когда состояние всех систем организма стабилизировалось, хотя и не достигло нормального уровня.

 

Принято выделять:

период восстановления после анестезии;

ранний послеоперационный период - первые 3-5 суток после хи­рургического вмешательства;

поздний период - последующее время до выписки пациента из стационара;

отдаленный период (реабилитация) - продолжается обычно от 3 нед. до несколь­ких месяцев после выписки пациента.

Задачи послеоперационного периода - восстановление нарушении s функций организма, поддержание процессов регенерации, профилактики и лечение осложнений.

Следует всегда помнить, что полностью безопасных хирургически* вмешательств не существует. Риск развития осложнений имеется при любой операции. В первую очередь это риск кровотечения, несостоятельности швов анастомоза и перитонита. Достаточно часто после хирургической операции развиваются различные раневые осложнения - серома, гематома, нагноение и расхождение краев раны. Кроме того, в послеоперационном периоде возможны многочисленные осложнения со сторон и различных органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и ЦНС (табл. 9.1).

9.1. Влияние хирургической операции на организм пациента

После хирургического вмешательства в организме больного всегда происходит существенная функциональная перестройка, связанная с воздействием целого ряда стрессовых факторов: операционной травмы, нарком, кровопотери, боли и психологических переживаний. Поэтому, вне зависимости от вида операции, в раннем послеоперационном периоде возникают однотипные функциональные изменения, вызванные активацией адаптационных систем.

 

 

Сердечно-сосудистые	Остановка сердца Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Аритмии
Легочные	Аспирация Ателектаз Бронхит и пневмония Отек легких Пневмо- и гидроторакс ОРДС
Тромбоэмболические	Тромбоз глубоких вен нижних конечностей ТЭЛА
Церебральные	Спутанность сознания Острое нарушение мозгового кровообращения
Осложнения со стороны ЖКТ	Снижение слюноотделения Парез Механическая кишечная непроходимость Запоры или диарея Острые эрозии и язвы жкт
()сложнения со стороны 1 мочевыводящей системы	Острая задержка мочи Инфекции мочевых путей Острая почечная недостаточность
[Осложнения со стороны	Пролежни
покровов тела
Другие	Аллергические реакции на препараты, использующиеся для премедикации и анестезии Повреждение периферических нервов и другие специфиче­ские осложнения наркоза и регионарной анестезии

 

Таблица 9.1

Послеоперационные осложнения

Сердечно-сосудистые	Остановка сердца Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Аритмии
Легочные	Аспирация Ателектаз Бронхит и пневмония Отек легких Пневмо- и гидроторакс ОРДС
1ромбоэмболические	Тромбоз глубоких вен нижних конечностей ТЭЛА
[Церебральные	Спутанность сознания Острое нарушение мозгового кровообращения
[Ос ложнения со стороны ЖКТ	Снижение слюноотделения Парез Механическая кишечная непроходимость Запоры или диарея Острые эрозии и язвы жкт
Осложнения со стороны 1 мочевыводящей системы	Острая задержка мочи Инфекции мочевых путей Острая почечная недостаточность
Осложнения со стороны	Пролежни
покровов тела
Другие	Аллергические реакции на препараты, использующиеся для премедикации и анестезии Повреждение периферических нервов и другие специфиче­ские осложнения наркоза и регионарной анестезии

Происходит повышение основного обмена, снижение

утилизации глюкозы в тканях, активизация гемодинамики и системы ге­мостаза, угнетение деятельности ЖКТ. В этот период в клинической кар-

Сине характерны боли в зоне вмешательства, возбуждение или, напротив,

угнетение ЦНС, тахикардия и тахипноэ, тошнота, отсутствие аппетита, ослабление перистальтики кишечника, часто повышается температура

1сла и снижается диурез.

Преобладание катаболических процессов над анаболическими в по-

одеоперационном периоде приводит к потере жировой и мышечной мас- I U, иногда значительной. Одно из характерных проявлений операцион­ного стресса - развивающиеся транссудация и депонирование жидкости

к интерстициальном пространстве, полостях тела и легких. При длитель­ных травматичных оперативных вмешательствах за счет этого возможно Существенное снижение ОЦК. В среднем потери жидкости в третье во­дное пространство в ходе операции составляют от 1,5 до 3 л. При нор- Мильном течении послеоперационного периода за несколько суток проис- Кодит возвращение депонированной жидкости в циркуляцию.

Стрессовые реакции, являясь по своей сути защитно-приспособи­тельными, как и любые другие защитные реакции организма, при их чре> мерной выраженности начинают сами создавать угрозу жизнедеятельно­сти и поэтому требуют обязательной коррекции. Избыточные стрессовые реакции могут привести к сердечно-сосудистым нарушениям, предциабв тическому состоянию, значительной потере массы тела, атрофии мышц, остеопорозу, плохому заживлению ран и снижению иммунной защиты, развитию нарушений психики, тромбозам и острым язвам ЖКТ, ослож няющимся кровотечением. В связи с возможным развитием многочис­ленных осложнений больные после операций нуждаются в контроле всех жизненно важных функций. Мониторинг также необходим для оценки эф фективности и определения дальнейшей тактики лечения.

 

 

9.2. Наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде

Постоянное наблюдение за больным требуется после любых хирургиче­ских процедур. Причем наблюдение за тяжелыми больными и за пациен­тами, перенесшими длительные и объемные операции, должно осущест­вляться в условиях отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в палате интенсивной терапии которые специально организованны для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания в случае необходимости экстренной помощи. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регис­трировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ и ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основного состояния. В отделении интен­сивной терапии есть всё необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, функциональные кровати, аппаратура для искусственной вентиляции легких, централизованная подача кислорода, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащённый пере­вязочный стол.

Тщательное обследование больного проводят с помощью общеклиниче­ских методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), а при необходимости — инструментального исследования (ЭКГ, ЭЭГ, рен­тгенография и др.).

Перед поступлением больного, палата должна быть убрана, проветрена, кровать застелена чистым бельем и согрета грелками. На тумбочке должен находиться поильник с водой для полоскания рта, рядом три полотенца и на случай рвоты почкообразный лоток.

Из операционной пациента должен сопровождать хорошо осведом­ленный о его состоянии анестезиолог, который и отвечает за контроль и поддержание жизнедеятельности больного в процессе транспортировки. Статус пациента должен быть переоценен по прибытию в ОРИТ или в специальную послеоперационную палату, после чего анестезиолог обязан передать ответственным лицам информацию о настоящем, а также о дооперационном состоянии больного и оставаться рядом, пока персонал ОРИТ или хирургического отделения не примет на себя ответственность и контроль за пациентом. Причем обязательно должна быть обеспечена гарантия готовности принимающего персонала к сердечно-легочной реа­нимации в случае развития у пациента соответствующих осложнений. Существуют различные методы мониторинга состояния пациента простые и сложные, инвазивные и неинвазивные. Их применение должно быть строго дифференцировано, т.е. после прибытия из операционной па­циент должен контролироваться методами, соответствующими его состоя­нию. Постоянно растущие возможности хирургии и развитие агрессивных технологий требуют все более широкого внедрения автоматизированного контроля и специального обучения персонала для его использования. Со­временные системы компьютерного мониторинга позволяют представить всю информацию о состоянии жизненно важных систем на экране одно­го монитора, что значительно облегчает врачу наблюдение за пациентом. Вся основная информация мониторинга должна быть документирована в истории болезни так, чтобы ясно отражать картину послеоперационных событий.

ч 3. Мониторинг пациентов в период восстановления после анестезии

И первые 2-3 часа после операции, пока продолжается действие препаратов. использовавшихся для анестезии, обязательному контролю у всех па­циентов подлежат следующие показатели:

уровень сознания;

адекватность дыхания;

уровень АД;

цвет кожных покровов;

возможность активных движений по команде;

наличие тошноты и рвоты;

температура тела;

болевые ощущения;

состояние повязки на ране, отделяемое по дренажам и зондам. Первые пять из перечисленных показателей лежат в основе балльной

шкалы восстановления после анестезии (табл. 9.2).

Считается, что пациент может быть переведен из ОРИТ или специаль­ной послеоперационной палаты в обычную палату только при сумме бал­лом не ниже 7. Сразу после операции мониторинг АД, пульса и частоты дыхания проводят не реже чем каждые 15 минут, до полной стабилизации состояния, затем ежечасно не менее суток. Необходимость обязательного мониторинга в период восстановления после анестезии именно этих пока-

Таблица 9.2

Шкала восстановления после анестезии

Параметр	Балл
ДЫХАНИЕ
Дышит глубоко и кашляет
(>дышка, гиповентиляция
Апноэ
ЦИРКУЛЯЦИЯ
ЛД составляет 80% от преданестезионного уровня
ЛД составляет 50-80% от преданестезионного уровня
\Д составляет <50% от преданестезионного уровня
СОЗНАНИЕ
Адекватный
Возбужденный
безразличный
ЦШТКОЖИ
Розовый
Бледный или пятнистый
1 (ианотичный
III НМОЖНОСТЬ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИИ
Добровольное движение всех частей тела по команде
Добровольное движение двух конечностей по команде
1 кспособность двигаться

зателей обусловлена наличием риска определенных осложнений наркоз! или местной анестезии, а также риска ранних послеоперационных крово-; течений.

Уровень сознания. После применения наркоза характерны различные нарушения сознания - от возбуждения до сильной заторможенности. Ни- 1 ходясь в некритичном состоянии, пациент может нанести себе вред, ни* пример, самостоятельно удалить сосудистый катетер, дренаж из брюшной полости или назогастральный зонд. Угнетение сознания создает высокий риск аспирации желудочного содержимого в случае развития тошноты { и рвоты. Все это обусловливает необходимость постоянного наблюдения за пациентом до восстановления ясного сознания. При сильном возбуж- 1 дении больного используют седативные средства. Обычно нарушения со-1 знания после хирургического вмешательства сохраняются не дольше не* 1 скольких часов. Более длительные расстройства могут свидетельствовать 1

о нарушении мозгового кровообращения или о тяжелой интоксикации, ■ В ряде случаев, например, при необходимости продленной ИВЛ, у гнете* 1 ние сознания после операции обусловлено преднамеренным медикамен­тозным воздействием. Я

Дыхание. Расстройства дыхания являются достаточно характерным осложнением периода восстановления после анестезии и проявляются 1 одышкой, гиповентиляцией и даже остановкой дыхания. Поэтому при ис- 1 пользовании во время операции любых анестезирующих средств в тече- I ние всего этого периода необходимо мониторировать частоту и глубину 1 дыхания и насыщение артериальной крови кислородом.

К тяжелому угнетению дыхания могут приводить токсические эффек- I ты наркотических и некоторых других препаратов. Опаснейшим ослож- I нением периода восстановления после анестезии является асфиксия в ре- 1 зультате западения языка или закупорки воздухоносных путей рвотными • массами. Аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути при- ] водит также к развитию тяжелой пневмонии. Профилактика аспирации за- 1 ключается в обязательном опорожнении желудка перед операцией и при- 1 менении назогастрального зондирования. Лечение состоит в выполнении 1 экстренной бронхоскопии с промыванием бронхов солевыми раствора- Щ ми, ингаляций кислорода и назначении системных антибактериальных 1 средств для профилактики пневмонии.

Артериальное давление. У пациентов с артериальной гипертензией 1 после операции возможно существенное повышение АД, требующее обя- 1 зательной коррекции. Однако наиболее типичным для этого периода яв- ]1 ляется временное снижение АД вследствие действия препаратов, исполь- | зующихся для анестезии. В большинстве случаев такая гипотензия но- ] сит умеренный характер, но может развиваться и серьезная гипотензия, ] которая также требует терапии. Обычно для нормализации АД использу- 1 ют инфузионную терапию и внутривенное введение глюкокортикостерои- | дов. Максимальный риск такого осложнения имеют пациенты, у которых 1 и до операции наблюдалась тенденция к гипотонии. В то же время следует 'j помнить, что при наличии других характерных симптомов снижение АД может свидетельствовать о развитии раннего послеоперационного крово- Ц'чсния, дегидратации или сердечной недостаточности.

Цвет кожных покровов. Бледность или цианоз кожных покровов | мидетельствуют о нарушении периферического кровообращения. При­чиной может быть нарушение сосудистого тонуса вследствие медикамен- имного воздействия и снижение ОЦК. При наличии этих симптомов на­тачают инфузионную терапию и ингаляции кислорода для предупрежде­нии гипоксического повреждения тканей. Следует также по совокупности цругих симптомов исключать развитие кровотечения. У пациентов с тяже­лой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы бледность н hi цианоз кожи могут свидетельствовать о тяжелых кардиальных ослож­нениях. В этих случаях после хирургического вмешательства необходим ounce развернутый мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы.

Возможность активных движений. Некоторые методы регионарной анестезии приводят к выключению не только чувствительной, но и двига- нмьной иннервации в соответствующей области. Сроки восстановления шигательной активности после анестезии достаточно вариабельны и в от­дельных случаях достигают 6-8 ч и даже более. Если паралич или парез мжечностей сохраняется на следующие сутки после операции, это свиде- кмьствует о таких тяжелых осложнениях анестезии, как механическое по- иреждение спинного мозга или нервных стволов. Такие симптомы, как ге­мипарез или гемиплегия, свидетельствуют о развитии острого наруше­ния мозгового кровообращения и требуют специальных диагностических и лечебных мероприятий. Невозможность совершения активных движе­ний по команде может быть и результатом нарушения сознания пациента.

Тошнота и рвота в первые часы после операции составляют до 70% мсех осложнений анестезии. Они причиняют значительный дискомфорт пациенту и создают риск аспирации желудочного содержимого в дыха- гсльные пути. При развитии этого осложнения показано назначение про- нжорвотных средств: метоклопрамида, скополамина, фенотиазина, бути- рофенона и др.

Температура. Повышение температуры в первые часы после опера­ции не характерно. Очень частая проблема восстановительного перио- la - это гипотермия. Гипотермия имеет вредные последствия, она изменя- I-г метаболизм препаратов и задерживает восстановление пациента после анестезии. Кроме того, гипотермия вызывает мышечную дрожь, которая не только причиняет дискомфорт пациенту, но и увеличивает потребность жаней в кислороде, что может оказаться существенным для тяжелых больных. Поэтому в ранние сроки после операции необходимо хорошо укрывать пациента и не допускать переливания холодных инфузионных сред. Переливать следует растворы, согретые до температуры тела.

Болевые ощущения. Жалобы пациента на боли могут появиться сразу после пробуждения. Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и довольно сложные мероприятия:

Придание правильного положения в постели

Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операции на органах брюшной и грудной полости для этого используют положение Фовлера: приподнять головной конец (положение полусидя), нижние конечности согнуты в тазобедренном и коленном суставах под углом примерно 120

Ношение бандажа

Мера значительно уменьшает боли при движении, кашле.

Применение наркотических анальгетиков

Необходимо в первые 2-3 суток после обширных полостных операций. Используют промедол, омнопон, морфин.

Применение ненаркотических анальгетиков

Необходимо в первые 2-3 суток после небольших операций и начиная с 3 суток после травматичных вмешательств. Используют инъекции анальгина, баралгина. Возможно применение и таблетированных препаратов.

Применение седативных средств

Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют седуксен, реланиум.

Перидуральная анестезия

Является важным способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как является мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

 

и требуют обязательного назначения обезболивающих препаратов. Однако при использовании наркотических анальгетиков в пе-

риод восстановления после анестезии следует особенно внимательно c.tu дить за появлением у пациента признаков нарушения дыхания, так как и бочным действием этих препаратов служит угнетение дыхания.

Состояние повязки на ране и отделяемое по дренажам и зондам В первые часы после операции состояние повязки и характер отделяемо­го по дренажам и зондам контролируют в основном с целью обнаружения признаков раннего послеоперационного кровотечения.

Ранним признаком наружного кровотечения из раны служит обильное промокание повязки кровью, внутреннего кровотечения в полость тела появление свежей крови по дренажу, кровотечения в просвет ЖКТ - вы­деление свежей крови по назогастральному зонду. Внутреннее кровоиз­лияние в ткани или в полость тела в случаях отсутствия дренирования полости на операции может быть диагностировано только по совокупно­сти общих признаков кровопотери: падению АД, нарастанию тахикардии, бледности кожных покровов, снижению диуреза.

Ранние послеоперационные кровотечения обычно связаны с нару­шением техники гемостаза, гораздо реже - с патологией системы свер тывания крови. При подозрении на кровотечение необходимо экстренное определение уровня гемоглобина, гематокрита и коагулограммы, а при необходимости - применение инструментальных методов для обнаруже­ния скопления крови в полости тела или тканях. Лечение хирургическое - выполняют экстренную повторную операцию с остановкой кровотечения и восполнение ОЦК. В последующем по показаниям производят перели­вание компонентов крови. В том случае, если кровотечение связано с на­рушением свертывания крови, производят трансфузию свежезаморожен­ной плазмы.

Мониторинг пациентов в раннем послеоперационном периоде

Наиболее частыми осложнениями этого периода служат пневмония, острый коронарный синдром, тромбоэмболические осложнения, парез ки­шечника, перитонит, кровотечения и осложнения со стороны послеопера­ционной раны.

Мониторируют следующие показатели:

уровень сознания;

показатели деятельности дыхательной системы;

показатели деятельности сердечно-сосудистой системы;

показатели деятельности ЖКТ;

темп мочеотделения;

болевые ощущения;

водно-электролитный баланс;

состояние послеоперационной раны и отделяемое по дренажам и зондам;

физикальное обследование живота после операций на органах брюшной полости с целью обнаружения симптомов абдоминальных осложнений;

осмотр нижних конечностей с целью обнаружения признаков тром­боза глубоких вен.

Основные симптомы послеоперационных осложнений представлены и таблице 9.3.

Контроль боли. Послеоперационные боли связаны с повреждением 1каней и последующим развитием воспалительного процесса в зоне хи­рургического вмешательства. Боль - неизбежное последствие любой опе­рации. Болевые ощущения не только беспокоят пациента и ограничивают п о активность, но и приводят к дыхательным нарушениям из-за ограни­чения подвижности брюшной стенки и диафрагмы и нарушения откашли- иания, повышают риск кардиальных осложнений, ведут к угнетению пе­ристальтики ЖКТ и задержке мочи. Поэтому адекватное устранение боли после операции является важнейшей составляющей лечения. Интенсив­ность боли в норме постепенно снижается в течение нескольких суток по- i lie оперативного вмешательства. Сохранение сильных болей может слу­жить симптомом развившегося осложнения.

Выбор метода обезболивания зависит от интенсивности боли, кото­рая может быть оценена пациентом по стандартной визуально-аналоговой шкале. Причем тестирование желательно проводить не в состоянии покоя,.1 при движении или откашливании. При слабой интенсивности боли на­тачают оральные анальгетики, такие как парацетамол и кодеин. При уме­ренной боли назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): кеторолак, кетопрофен и др. Использование НПВС обычно до- е гагочно эффективно. Если же они были введены во время операции, это шачительно снижает послеоперационную интенсивность болей.

При сильных болях показаны наркотические анальгетики. Наиболее часто их вводят внутримышечно до 6 раз в сутки. Возможна также непре­рывная подкожная или внутривенная инфузия опиатов под контролем ча­стоты дыхания. С конца прошлого века применяется внутривенное вве­дение наркотических анальгетиков «по требованию». Эта тактика обеспе­чивает поддержание необходимого уровня препарата в крови и лучшее облегчение боли при введении того же или меньшего количества препара- га. Управляемое пациентом обезболивание, для которого обычно исполь- чуют морфий, столь же безопасно, как обычное внутримышечное введе­ние опиатов, но технологически достаточно сложно. Трансдермальное введение наркотических препаратов, как правило, фентанила, также дли­тельно обеспечивает обезболивание.

Эффективным методом послеоперационного обезболивания является установка эпидурального катетера с повторным введением в него опио- идов. Метод основан на воздействии препаратов непосредственно на ре­цепторы к эндорфинам на спинномозговых участках. Цель перидурально- 10 наркотического обезболивания состоит в максимальном обезболивании

Таблица '

Основные причины появления симптомов послеоперационных

осложнений

Причины

Действие лекарственных препаратов Расстройства мозгового кровообращения Тяжелая интоксикация Гипо- или гипергликемия Алкогольная абстиненция

Действие лекарственных препаратов Легочные осложнения - ателектаз, пневмония, ОРДС, пневмото­ракс

Кардиальные осложнения - недостаточность кровообращения, кардиальный отек легких ТЭЛА

Кровотечение Г иповолемия

Кардиальные осложнения - недостаточность кровообращения, острый инфаркт миокарда, аритмия ТЭЛА

Действие лекарственных препаратов

Кровотечение

Гиповолемия

Кардиальные осложнения - недостаточность кровообращения, острый инфаркт миокарда, аритмии

Симптом

Угнетение сознания или возбуждение

Одышка

Снижение АД

Бледность

Цианоз

ТЭЛА

ателектаз, пневмония, ОРДС, пневмото-

Легочные осложнения - раке

Тахикардия

Кровотечение

Гиповолемия

Кардиальные осложнения - недостаточность кровообращения, острый инфаркт миокарда, аритмии ТЭЛА

Легочные осложнения - ателектаз, пневмония, ОРДС, пневмото­ракс

Абдоминальные осложнения - перитонит, абсцесс

Системные признаки воспаления: гипер­термия, лейкоцитоз и др.

Тошнота и рвота

Пневмония

Абдоминальные осложнения - перитонит, абсцесс Раневая инфекция Инфекции мочевыводящих путей Катетерная инфекция

Осложнение анестезии Парез ЖКТ

Механическая кишечная непроходимость Перитонит

Задержка стула и газов, вздутие живота

Парез ЖКТ

Механическая кишечная непроходимость Перитонит

Абсцесс брюшной полости Гипокалиемия

Таблица 9.3 (окончание)

Причины

Острая задержка мочи

Острая почечная недостаточность

Повреждение или обструкция мочеточника

Сердечная недостаточность Тромбоз глубоких вен Почечная недостаточность

Дегидратация

Кровопотеря

Симптом

I Ырушение мочевыде- мения

(> I ски нижних конеч­ностей

(иижение ЦВД

11онышение ЦВД

I крушение двигатель­ных функций

Кардиальные осложнения - недостаточность кровообращения, острый инфаркт миокарда

Осложнение анестезии Позиционный неврит

Острое нарушение мозгового кровообращения

Местные симптомы со стороны операци­онной раны

Кровотечение Серома, гематома Раневая инфекция Эвентрация Поздние осложнения грыжи

лигатурные свищи, послеоперационные

при уменьшении системных побочных эффектов опиатов. Для сильной осгрой послеоперационной боли перидуральное наркотическое обезбо- нивание является лучшим методом лечения. Обычно используют морфий и фентанил, часто в комбинации с местным анестетиком. Из-за возмож­ности дыхательной депрессии необходим постоянный контроль частоты н глубины дыхания. Применяют также другие методы регионарной анал- гсчии и нефармакологические методы устранения боли. Адекватное по­слеоперационное обезболивание подразумевает использование всех до­ступных физических и фармакологических методов, соответствующих индивидуальной субъективной оценке боли пациентом, и требует наличия н лечебном учреждении необходимых ресурсов и специального обучения персонала.

Уровень сознания. Постоянный контроль уровня сознания пациента, и также контроль наличия симптомов других неврологических наруше­ний необходим из-за возможности развития в раннем послеоперационном периоде церебральных осложнений. Наиболее опасным из них является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). ОНМК (инсульт) развивается чаще у пожилых пациентов, особенно, если в ходе оператив­ного вмешательства имело место снижение АД. В связи с этим у пациен­тов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе не следует допускать гипотензии во время операции.

Спутанность сознания после операций, проведенных под наркозом, иногда сохраняется достаточно долго, особенно у пожилых пациентов. Она может быть следствием опиатной аналгезии, декомпенсации хрони­ческих нарушений церебрального кровообращения или алкогольной аб­стиненции, но может свидетельствовать и о развитии тяжелых осложп ний. При ее наличии в неясных случаях необходимо исключить у болы к го гипоксию, сепсис, электролитные нарушения, гипо- и гипергликемию Лечение включает коррекцию электролитных и обменных нарушени кислородотерапию.

Функция дыхательной системы. У пациентов без предшествующи тяжелых дыхательных расстройств, перенесших операции под местйо анестезией или небольшие по времени и объему операции под наркозом, контролируют частоту и глубину дыхания, цвет кожных покровов, нали чие одышки, кашля и болей в области грудной клетки. В первые сутки по еле операции частота дыхания должна измеряться ежечасно. При наличи тяжелой кардиальной и легочной патологии, после длительных операции под наркозом, а также у всех пациентов, находящихся на ИВЛ, контрол и руют парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови (Ра0₂, РаС0₂) и насыщение крови кислородом (Sa0₂).

Тахипноэ, одышка, цианоз кожных покровов и отклонение показате­лей Sa0₂, Ра0₂, РаС0₂ от нормы свидетельствуют о возможном развитии дыхательных осложнений, таких как ателектаз, пневмония, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс и др. В этих слу­чаях требуется внимательное физикальное обследование пациента и вы полнение рентгенографии грудной клетки.

Ателектазы обычно являются следствием задержки слизи в мелких бронхах с нарушением вентиляции и коллапсом соответствующего участ­ка легкого. Предрасполагающими факторами к развитию ателектазов слу­жат хронические обструктивные заболевания легких, применение наркоза и неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде, препятству­ющее откашливанию. Клинически ателектаз может протекать бессим­птомно, но при крупных ателектазах развивается одышка, тахипноэ, ци аноз, тахикардия и лихорадка, в легких выслушивают влажные хрипы. Диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение включает физиоте­рапевтические методы и адекватное обезболивание. В тяжелых случаях необходима бронхоскопия с удалением слизистых пробок, при декомпен- сированной дыхательной недостаточности показана искусственная венти­ляция легких.

Пневмония в послеоперационном периоде может развиться на фоне аспирации, ателектаза, а также у пациентов с хроническими обструктив- ными заболеваниями легких или застоем в малом кругу кровообращения, особенно у ослабленных больных при длительной гиподинамии. Способ­ствующим фактором является ограничение подвижности диафрагмы из-за боли в ране. Поверхностное дыхание приводит к застою мокроты и разви­тию трахеобронхитов и ателектазов, а впоследствии - пневмонии.

Пневмония проявляется кашлем с мокротой, дыхательными расстрой­ствами, влажными хрипами в легких и общими признаками воспалитель­ной реакции. Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование. Необходим также бактериологический анализ мокроты. Профилактикой

ршвития послеоперационной пневмонии являются адекватное обезбо- инвание, ранняя активизация пациента, проведение дыхательной гим­настики с первых суток после операции, раздувание пластиковых камер и массаж. При хронических заболеваниях легких в анамнезе больным на­тачают отхаркивающие средства, ингаляции с содой и бронхолитика- мн. Лечение пневмонии включает применение антимикробных препара- юв, отхаркивающие средства, физиотерапию и дыхательную гимнасти­ку. При дыхательной недостаточности показана ингаляция увлажненного кислорода.

Отек легких обычно развивается на фоне сердечной или почечной па- тлогии и проявляется одышкой, ортопноэ, тахикардией, появлением ро- мвой пенистой мокроты и симптома крепитации. Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование и повышение ЦВД. При лечении необ­ходимо прекращение инфузий, придание пациенту полусидячего положе­ния, введение мочегонных средств внутривенно, масочный кислород.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) осложняет сеп­сис, шок, жировую эмболию и некоторые другие состояния, которые мо­гут встречаться у оперированных пациентов. Чаще всего ОРДС развива­йся в послеоперационном периоде у больных с перитонитом, тяжелым острым панкреатитом и массивной травмой. Проявляется дыхательными нарушениями, значительным снижением Ра0₂, нарастающей гипоксией, быстрым ухудшением состояния больного вследствие некардиогенного ш ска легких. Летальность при развитии ОРДС достигает 90%.

Пневмо- и гемоторакс могут развиться после операций на органах грудной клетки или быть осложнением катетеризации подключичной пены. В очень редких случаях пневмоторакс бывает спонтанным или воз­никает при неадекватном проведении ИВЛ. Проявляется дыхательны­ми расстройствами и физикальными признаками, диагноз подтверждает рентгенография грудной клетки. Лечение требуется только при большом количестве воздуха в плевральной полости и коллапсе легкого, тогда про­водят дренирование плевральной полости.

Функция сердечно-сосудистой системы. Наличие сопутствующей кардиальной патологии всегда требует повышенного внимания к больно­му в послеоперационном периоде. В это время возможны приступ стено­кардии, опасные аритмии, инфаркт миокарда и недостаточность крово­обращения.

В зависимости от тяжести основного и сопутствующих заболеваний, объема и продолжительности хирургической операции для мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы используют неинвазивные и ин­вазивные методы.

Частоту и регулярность сердечных сокращений и АД контролируют у всех оперированных пациентов, причем в течение первых суток после операции ежечасно. Необходимо обращать внимание на цвет кожных по­кровов, наличие отеков, одышки и жалоб пациента на загрудинные боли, внезапную слабость. При сопутствующей кардиальной патологии, по-

еле длительных операций, а также у всех пациентов в критическом со стоянии кроме этого обязательно мониторируют ЭКГ, ЦВД и насыщение крови кислородом, а в ряде случаев и показатели гемодинамики в малои круге кровообращения. Обеспечение непрерывного получения этих дан ных необходимо не только для контроля состояния сердечно-сосудисто!I системы, но и для подбора адекватной инфузионной терапии и сердечно­сосудистых средств.

Для непрерывного мониторинга ЧСС используют в основном ЭКГ. Современные автоматизированные мониторы измеряют по данным ЭКГ величину интервала R-R и вычисляют ЧСС каждые 5-15 секунд. Можно использовать также частоту пульса, но при нарушениях ритма она не всег­да соответствует значению ЧСС. Мониторинг АД производят на основе непрямого или прямого инвазивного способа измерения АД. В первом случае медицинский персонал или специальные приборы, работающие в авто