1. Основной – нижнедолевая пневмония с токсическими проявлениями.
Осложнение – правосторонний гнойный плеврит? ДН II ст.
2. Деструкция легких и гнойный плеврит.
3. Состояние тяжелое.
Сознание ясное, положение вынужденное, токсикоз, дыхательная недостаточность.
4. – Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
– анализ крови клинический, биохимический;
– пункция плевральной полости детским хирургом.
5. – Госпитализация в реанимационное отделение;
– внутривенно 2 антибиотика (цефалоспорин III и аминогликозид);
– инфузионная терапия;
– О2-терапия;
– симптоматическая терапия.
Задача 22
Ребенок 5 мес. Девочка от срочных родов, масса при рождении 3200. К груди приложена в родзале. В возрасте 1 месяца из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 месяцев прибавляла в массе больше нормы. Семейный анамнез: у матери – пищевая аллергия, отец – здоров. Ребенок в 3 месяца перенес ОРВИ с небольшим повышением температуры, серозными выделениями из носа.
Настоящее заболевание началось остро, температура 38,5о С. На следующий день появился приступообразный кашель, одышка со свистящим дыханием.
Общее состояние тяжелое. Температура 38,4о С. Одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, периоральным цианозом. ЧДД – 70 в минуту. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, масса мелкопузырчатых хрипов, крепитация на вдохе и в самом начале выдоха. Границы относительной сердечной тупости уменьшены. Тоны сердца ослаблены. ЧСС 140 в минуту. Живот умеренно вздут. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул за сутки 2 раза, кашицеобразный.
Клинический анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012/л, гемоглобин 118 г/л, лейкоциты 6,2 х 109/л, нейтрофилы палочкоядерные 1%, сегментоядерные 30%, лимфоциты 58%, моноциты 8%, эозинофилы 3%, СОЭ 15 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно по периферии, низкое стояние диафрагмы.
РаО2 – 55мм.рт.ст.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Показания к проведению ИВЛ при данном заболевании.
3. Проведите дифференциальный диагноз с 2 заболеваниями.
4. Можно ли ребенка лечить на дому?
5. Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче 22
1. Острый бронхиолит, ДН 2 степени.
2. Потребность в ИВЛ возникает при:
- ослаблении дыхательного шума на вдохе;
- сохранении цианоза при дыхании 40% О2;
- снижении болевой реакции;
- падении Ра О2 < 60 мм.рт.ст.
- увеличении Ра СО2 > 55 мм.рт.ст.
3. В пользу пневмонии свидетельствуют ассиметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме.
Обструктивный бронхит чаще возникает у детей второго и третьего года жизни. Обструкция развивается раньше, на 2-3 день ОРВИ, при повторных эпизодах – нередко в 1-день. Характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии на фоне удлиненниго выдоха. ЧДД 50-60 в минуту
4. Лечение в стационаре
- питание не изменяют, объем его может быть уменьшен;
- обильное питье (растворы для оральной регидратации дают пополам с водой, чаем – 100 мл/кг/сут);
- инфузионная терапия проводится только при эксикозе 2 ст.;
- кислородотерапия (увлажненный кислород через катетер или носовую канюлю (40% О2));
- лазолван 2,5 мл*3 раза в день;
- антибактериальная терапия;
- бронхолитики (спазмомиметики или раствор беродуала 5 кап с 2 мл физ. р-ра через небулайзер, или аэрозоль беродуала (сальбутамола) 1 доза через спейсер). Оценить эффект через 30 минут, при необходимости повторная доза. Введение кортикостероидов одновременно с симпатомиметиками в/м – преднизолон 1-2 мг/кг (700 – 1100, курс 3-5 дней). Поддерживающая терапия симпатомиметики беродуал (при отсутствии – сальбутамол) или эуфиллин по 4-5 мг/кг * 3 раза в сутки, (внутрь). Вибрационный массаж и постуральный дренаж со 2 дня.
Задача 23
Девочка 1 год 5 месяцев. Родилась в срок. Беременность и роды протекали нормально. С 2 - месячного возраста находилась на искусственном вскармливании. С этого времени отмечены проявления экссудативного диатеза. На 2-ой день ОРВИ появился сухой кашель. Мать сделала ребенку ножные горчичные ванны и напоила девочку теплым молоком с медом. Состояние девочки ухудшилось: присоединилось учащенное шумное дыхание.
При поступлении состояние расценено как тяжелое: выражена одышка экспираторного типа, ЧДД 50 в минуту, ЧСС 112 в минуту. Температура 37,2о С. Кожа бледная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком. На фоне жесткого дыхания множество разнокалиберных влажных и сухих свистящих хрипов. Печень ниже реберного края на 2 см. Масса тела 13 кг.
Анализ крови: эритроциты 4,7 х 1012/л, гемоглобин 148 г/л, лейкоциты 6,8 х 109/л, эозинофилы 12%, сегментоядерные нейтрофилы 28%, лимфоциты 52%, моноциты 8%, СОЭ 6 мм/час.
На рентгенограмме грудной клетки повышенная прозрачность легочной ткани, усиление сосудистого рисунка.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз и проведите его обоснование.
2. Назовите патогенез данного заболевания.
3. Составьте план обследования ребенка.
4. Проведите дифференцированный диагноз.
5. Назначьте лечение.