1. Диагноз: Острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность III степени.
Обоснование диагноза:
Обструктивный бронхит на основании
1) анамнеза:
– ранний перевод на искусственное вскармливание;
– ЭКД с 2 месяцев (отягощенный аллергологический анамнез);
– кашель, насморк, субфебрильная температура, шумное дыхание появилось после контакта с аллергеном (горчичные ножные ванны и молоко с медом);
2) объективного обследования:
– одышка экспираторного типа;
– перкуторно – коробочный звук;
– аускультативно – жесткое дыхание, множество влажных и сухих свистящих хрипов;
– опущение нижней границы печени;
3) клинического анализа крови – эозинофилия;
4) рентгенографии грудной клетки – повышенная прозрачность легочной ткани (за счет эмфиземы); усиление сосудистого рисунка.
ДН III степени на основании:
1) увеличение ЧДД более чем на 50%;
2) серый колорит кожи;
3) тяжелое состояние;
4) одышка экспираторного типа;
5) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
2. Возникновению заболевания способствовали:
1) ножные горчичные ванны;
2) теплое молоко с медом;
3) отягощенный аллергологический анамнез: с 2-х месяцев ЭКД и перевод на искусственное вскармливание.
3. Основную роль в патогенезе играет отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи.
4. В анализе крови – эозинофилия 12% (норма до 5%).
5. –
1) охранительный режим, гипоаллергенная диета;
2) антибактериальная терапия (показания ДН) – в/м ампиокс 300 мг х 3 раза в день;
3) оксигенотерапия (осуществляют путем улучшения бронхиальной проходимости и уменьшения потребления тканями кислорода) – увлажненный кислород подают через катетер; в палатке ДКП-1 (воздух в ней можно увлажнить распылением воды, 2% раствора бикарбоната натрия);
4) кислородно-медикаментозные ингаляции (с муколитиками, противогистаминными средствами, эуфиллином);
5) при нарастающей ДН – СДППД по Грегори или перевод на ИВЛ;
6) эуфиллин 6-8 мг/кг: 6 х 9=54 мг (около 2 мл) – в/в капельно на физиологическом растворе (50-100 мл), эффект оценивают в течение 1 часа (при уменьшении одышки на 15-20 в 1 минуту и втяжения межреберий дают в суточной дозе 10-12 мг/кг, равномерно распределенной по часам – 0,5 мг/кг*час);
7) при неэффективности эуфиллина вводят алупент (0,2-0,3 мл) внутримышечно и его действие оценивают по тем же критериям (при наступлении эффекта повторное введение не требуется, при отсутствии эффекта и ухудшении состояния вводят преднизолон);
8) антигистаминные препараты (например, супрастин 1/4 таблетки х 2 раза в день).
Задача 26
Мальчик 5 лет. Предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, утомляемость, слабость.
Из анамнеза известно, что ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины, мать перенесла грипп в первом триместре беременности. Роды срочные. Родился с массой 3200 г. к груди приложен на 3 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. Из перенесенных заболеваний – частые ОРВИ, бронхит, ангина. Аллергических реакций не наблюдалось. Наследственность не отягощена.
При осмотре общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожный жировой слой развит умеренно. ЧДД=24 в мин. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС=110 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены. В области сердца визуализируется “сердечный горб”. Аускультативно определяется: усиленный I тон в IV точке, стойкое расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум средней интенсивности, постоянный, с максимумом звучания во II–III межреберье слева. Со стороны других систем и органов патологических изменений не выявлено.
Инструментальные методы исследования:
1. ЭКГ – отклонение электрической оси вправо, признаки перегрузки правого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
2. ФКГ – средне- и низкоамплитудный систолический шум во 2-3 межреберье слева, увеличение амплитуды второго тона над легочной артерией.
3. Рентгенография грудной клетки – усиление легочного рисунка, увеличение сердца в поперечнике за счет правых отделов. Выбухание дуги легочной артерии.
4. ЭхоКГ – прерывание сигнала от межпредсердной перегородки, объемная перегрузка правого желудочка, снижение размера полости левого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
Задания:
1. О каком заболевании сердца идет речь?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какое лечение показано при данном заболевании?
4. Каков прогноз при данном заболевании?