Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров при поступлении в образовательные организации установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 г. № 1346 н «Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» (далее - Порядок).
Согласно п. 2 вышеуказанного Порядка, медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Из пункта 4 Порядка следует, что при поступлении в образовательную организацию несовершеннолетнему проводится предварительный медицинский осмотр.
Согласно перечню исследований при проведении предварительных медицинских осмотров, предусмотренному разделом 2 приложения № 1 к Порядку, обязательный осмотр детей при поступлении в образовательную организацию дошкольного, начального, основного, среднего общего образования осуществляется врачами - педиатром, неврологом, детским хирургом, детским стоматологом, травмотологом-ортопедом, офтальмологом, оториноларингологом, детским психиатром, детским акушером-гинекологом, детским урологом-андрологом. Также перечень содержит данные о лабораторных, функциональных и иных исследованиях, а именно: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование уровня глюкозы в крови и анализ кала на яйца глистов.
Данный перечень является исчерпывающим. Осмотр и обследованиеврача-фтизиатра при поступлении ребенка в образовательнуюорганизацию не требуется. Кроме того, в перечень иных медицинских осмотров (профилактический, периодический) обследование ребенка врачомфтизиатром не входит.
Таким образом, при наличии справки врача-педиатра о том, что ребенок «здоров», отсутствие сведений об обследовании ребенка у врачафтизиатра не является препятствием для зачисления ребенка в образовательную организацию.
Соответственно отказ от зачисления ребенка в дошкольную образовательную организацию в связи с отсутствием справки врача-фтизиатра незаконен и нарушает права и законные интересы ребенка.
Нормы, установленные Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114 -13 «Профилактика туберкулеза», не могут быть применены при решении вопроса о зачислении ребенка в дошкольное образовательное учреждение.
- по вопросу применения пункта 5.7 Санитарно-эпидемиологическихправил СП 3.1.2.3114 -13 «Профилактика туберкулеза» образовательнымиорганизациями:
Отношения в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения регулируются Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (далее - Федеральный закон № 52-ФЗ), другими федеральными законами, а также принимаемыми в соответствии с ними законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативно правовыми актами субъектов Российской Федерации (статья 4).
Статьей 39 Федерального закона № 52-ФЗ установлено, что на территории Российской Федерации действуют федеральные санитарные правила, утвержденные федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-
эпидемиологический надзор, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
В силу статьи 29 Федерального закона № 52-ФЗ в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарнопротивоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан (пункт 1).
Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013г. № 60 утверждены «Санитарноэпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (далее СП 3.1.2.3114-13). Соблюдение СП 3.1.2.3114-13 является обязательным для физических и юридических лиц (пункт 1.3).
Согласно требованиям пункта 11.2 СП 3.1.2.3114-13 профилактические прививки детям проводятся с согласия родителей или иных законных представителей несовершеннолетних граждан. Указанная норма закона предусмотрена федеральным законодательством Российской Федерации, а именно статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Частью 1 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», устанавливающего правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемых в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Согласно ч. 2 ст. 11 данного закона профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или законных представителей несовершеннолетних.
В соответствии с ч. 2 ст. 7 Федеральным законом от 18.06.2001г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» противотуберкулезная помощь гражданам оказывается только при наличии их согласия, за исключением случаев, предусмотренных ст.9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами(в случаях диспансерного наблюдения, обследование и лечения больных туберкулезом).
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012г. № 390н утвержден «Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (далее Перечень).
Согласно вышеуказанному Перечню – опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпация, антропометрические исследования, лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно – являются видами медицинских вмешательств, на которое необходимо добровольное согласие. По смыслу вышеуказанных норм граждане имеют право отказаться от проведения профилактических прививок в отношении своего ребенка. Принудительные меры к применению профилактических прививок законом не предусмотрены.
Кроме того, пунктом 5.7 СП 3.1.2.3114-13 определено, что дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
Согласно решения Верховного Суда РФ от 17.02.2015 N АКПИ14-1454 положения пункта 5.7 не противоречат нормам действующего законодательства, так как не регулируют отношения, связанные с оказанием противотуберкулезной помощи несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет, а также не предусматривают медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на такое вмешательство.
Таким образом, данная норма не должна ограничивать права детей на образование в Российской Федерации, гарантированные Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
Вместе с тем законодательством об образовании не предусмотрены названные основания для отстранения ребенка от посещения образовательной организации. Согласно положениям вышеуказанного Федерального закона в компетенцию образовательной организации входит решение вопросов о зачислении или отчислении несовершеннолетних.
Согласно п. 5.1 СП 3.1.2.3114-13 в целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Пунктом 5.6 СП 3.1.2.3114-13 дан исчерпывающий перечень детей, направляемых в противотуберкулезный диспансер в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту:
- с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у
туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более; - при везикуло-некротической реакции и лимфангите.
Основания для направления ребенка в противотуберкулезный диспансер в случае отказа родителей от постановки ему реакции Манту в данном перечне отсутствует.
Таким образом, устанавливаемый руководителями образовательныхорганизаций срок предоставления заключения врача-фтизиатра в 1 месяцпри отказе в постановке детям реакции Манту, необоснован.
Кроме того, требованиями п. 3.1 СП 3.1.2.3114-13 предусмотрено, что выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
Органы образования в указанный перечень не входят, решение онаправлении ребенка к врачу-фтизиатру не принимают.
Согласно п. 3.2 СП 3.1.2.3114-13 при подозрении на туберкулез в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в установленном объеме в целях уточнения диагноза.
При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "фтизиатрия" по месту жительства (п. 3.3 СП
3.1.2.3114-13).
Кроме того, частью 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» установлено, что отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения возможен только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.
Таким образом, медицинские работники, принимающие решение о направлении ребенка на обследование к врачу-фтизиатру, должны учитывать санитарно-эпидемиологическую обстановку на территории проживания ребенка, а также состояние здоровья его окружения.
При отсутствии указанных факторов, а также соответствующихмедицинских показаний, направление медицинским работником ребенкана обследование к врачу-фтизиатру необоснованно.
Хочу обратить внимание на то, что диспансерное наблюдение согласно ст. 9 Федерального закона от 18.06.2001 г. № 77-Ф «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее – Закона № 77ФЗ) и обязательное обследование и лечение согласно статье 10 Закона № 77-ФЗ применяется к больным туберкулезом. В соответствиисо статьей 1 Закона № 77-ФЗ «больной туберкулезом – это больной активной формой туберкулеза», «активная форма туберкулеза – это туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований».
Согласно Федеральному закону от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (далее - Федеральный закон № 52-ФЗ):
- в организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства (статья 28, п.1).
- в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан (статья 29, п.1).
Указанные статьи Федерального закона № 52-ФЗ не требуют от родителей(законных представителей) безусловного обследования ребенка для исключения у него туберкулеза и сохраняют право родителей на отказ от противотуберкулезной помощи при отсутствии клинических показаний.
Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» утверждены порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, порядок ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения распространения туберкулеза. Так, в соответствии с порядком и сроками проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования (пункт 9). Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.(пункт 4)
Все требования и порядок действий, указанные в Постановлении главного государственного санитарного врача от 22 апреля 2003 г. N 62 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил» и касающиеся организации раннего выявления туберкулеза у детей, относятся к работникам медицинских учреждений и гражданам, давшим свое согласие на оказание противотуберкулезной помощи своим детям.
К здоровому ребенку обязательное обследование применяться не может, так как он не является больным туберкулезом. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109 от 21 марта 2003 г., Приложение №2, часть II, пункт 2.1. «Туберкулезная интоксикация у детей и подростков»:
1) Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
2) Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Тлимфоцитов и их функциональной активности).
3) Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
4) Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения».
ействующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от постановки пробы Манту, от проведения флюорографического обследования, не предусмотрены дополнительные осмотры специалистами не привитых детей, а также не предусмотрена сдача дополнительных анализов и прохождение дополнительных процедур. Ведомственные документы, противоречащие федеральному законодательству, незаконны и исполнению не подлежат. Отказ от противотуберкулезного обследования родителей является обдуманным и взвешенным решением, принятым на основании детального и всестороннего изучения вопросов, связанных с противотуберкулезной помощью, и полностью соответствует нормам действующего законодательства.
Также обращаю внимание на то, что проба Манту как метод косвенного измерения является, по мнению родителей, отказывающихся от неё, недостаточно безопасным для применения методом, метод флюорографического исследования несет лучевую нагрузку на организм ребенка и возможен только после 15 лет.
Также некоторые родители, отказываясь от постановки пробы Манту по причине наличия у детей медицинских показаний, например, когда ребенок является аллергиком (аллергия носит наследственный характер) и имеет установленный диагноз «бронхиальная астма» (атипическая). В связи с этим постановка пробы Манту может оказать повышенное и непредсказуемое влияние на его организм, в том числе связанное с ухудшением общего состояния, ослаблением иммунной системы, повышением аллергического фона, что может в свою очередь привести в обострению основного заболевания, по которому у него на сегодняшний день значительными усилиями врачей и родителей достигнута ремиссия. Также противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются: распространенные кожные заболевания, эпилепсия, острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, и проба Манту может ставиться только через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или после снятия карантина.
При отсутствии у детей клинических признаков туберкулезной интоксикации врач не может подозревать у ребенка туберкулез, а значит и требовать обязательного обследования здорового ребенка. Требование подвергнуть ребенка или его родителей флюорографическому (или рентгенографическому) обследованию вместо пробы Манту и требование посещения фтизиатра противоречат праву на отказ от медицинского вмешательства в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
При направлении на рентгенодиагностическое исследование врач также обязан указать предварительный диагноз. Об этом имеется информация в методических рекомендациях № 11-2/4-09 от 06.02.2004 г. «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований». Рекомендации по радиационной безопасности при назначении рентгенорадиологических процедур:
- в основе выполнения условий радиационной безопасности пациентов и населения при проведении медицинских рентгенодиагностических исследований лежат два основополагающих принципа радиационной безопасности: а) принцип обоснования; б) принцип оптимизации.
- при назначении рентгенодиагностических исследований лечащий врач должен:
а) обосновать проведение рентгенодиагностических исследований таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;
б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;
- при назначении рентгенодиагностических исследований лечащий врач должен руководствоваться следующими положениями: а) данными клинического обследования; б) лабораторными анализами; в) историей болезни».
К тому же в Рекомендациях есть прямые указания на то, что профилактические исследования детей не проводятся: «Приложение N 2, п. 11. Рентгенологические исследования детей: Рентгенологические исследования детей до 14 лет должны проводиться с использованием методов диагностики с минимальными лучевыми нагрузками по строгим клиническим показаниям, профилактические исследования детей не проводятся».
С учетом изложенного, исходя из возраста ребенка, отсутствия у ребенка признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, состояния здоровья ребенка, его окружения, санитарно-эпидимиологической обстановки на территории проживания ребенка, невыдача врачом-фтизиатром заключения об отсутствии у ребенка заболевания туберкулёзом и непредставление его в образовательную организацию не может служить основанием к приостановлению зачисления ребенка, последующего его недопуска после зачисления к посещению образовательной организации. Медицинские организации
- обследование врачами-фтизиатрами детей для дачи заключения оботсутствии заболеваний.
В настоящее время Минздравом России разрабатывается приказ «О порядке и сроках проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявление туберкулеза», конкретизирующего порядок действий врача-фтизиатра. Пока же врачи-фтизиатры не располагают четкими рекомендациями о том, какие документы необходимо представить родителям детей для выдачи заключения и какие исследования требуется провести ребенку при отсутствии согласия на медицинское вмешательство, однако данное обстоятельство не может ограничивать право ребенка на образование. По моему мнению, наблюдается бездействие врачей-фтизиатров медицинских организаций Ярославской области постольку, поскольку они предлагают родителям применять только один или два способа определения заболевания (проба Манту или Диаскин-тест), что является, на мой взгляд, неправомерным.
В Российской Федерации официально разрешены к применению следующие методы диагностики туберкулеза:
- иммунологические методы: внутрикожные пробы с аллергенами туберкулезными), пробы in vitro (например, Квантифроновый тест, амплитуб);
- клинико-рентгенологические исследования: флюорография (массовая флюорография с 15 лет); рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки (с 1 года жизни);
- лабораторная диагностика (молекулярно-биологические и бактериологические методы (письмо генерального директора центра ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России № 11158 от 16.09.2014 г.)
Согласно информации, размещенной на официальном сайте Генеральной прокуратуры Российской Федерации от 03 апреля 2015 года: «Генпрокуратурой России руководителю Роспотребнадзора направлена информация с предложением урегулировать вопрос совместно с Министерством здравоохранения РФ. По результатам рассмотрения информации Роспотребнадзором проведено совещание со специалистами Минздрава России. Главному внештатному детскому специалисту фтизиатру Минздрава России поручено подготовить разъяснения по вопросу выдачи врачом-фтизиатром заключения об отсутсвии заболевания туберкулезом в случае отказа от проведения туберкулинодиагностики и направить в региональные органы управления здравоохранением соответсвующих рекомендаций».
В разъяснениях Главного внештатного детского специалиста фтизиатра Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Аксеновой В.А., (в ответ на запрос от 18.03.2015 «Об использовании альтернативных способов диагностики для получения разрешения на посещение детского учреждения без посещения противотуберкулезного учреждения, проведения туберкулинодиагностики и рентгенологического обследования ребенку, согласно санитарно –эпидемиологическим правилам СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»), указывается, что: «В России существует несколько иммунологических тестов, которые могут быть альтернативным общепринятым методикам используемых в настоящее время в нашей практике. При отказе от проведения пробы Манту, вопрос о выдаче заключения об отсутствии туберкулеза у ребенка решается индивидуально, по результатам дополнительных/альтернативных методов обследования (рентгенологическое обследование, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинатным, исследование крови на уровень специфического гаммаинтерферона и др.), при исключении контактов с больным туберкулезом. Во многих странах мира широко используется для диагностики туберкулеза Квантифероновый тест. В России он также широко используется для диагностики заболевания наряду с другими существующими иммунологическими тестами (Т-СПОТ, Тубинферон, Диаскинтест). Данные тесты являются обязательными только в алгоритме диагностики заболевания в группах риска и при клинических симптомов.
При нежелании проводить обследование ребенка с использованием пробы Манту родители или законные представители детей действительно могут её не делать, написав отказ, как от любого медицинского вмешательства. Для посещения детского учреждения необходимо представить документ об отсутствии в окружении ребенка больного туберкулезом. Этот документ можно получить, только посетив фтизиатра и представив данные о проведении родителями флюорографического обследования в положенные сроки согласно законодательству страны. Таким образом, при отсутствии сведений об обследовании ребенка, данных о флюорографическом обследовании окружения ребенка врачу-фтизиатру не представляется возможным выдать заключение о возможности посещать детское учреждение.».
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания" (далее-Приказ № 951). Методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности. Так, наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток ПироговаЛангханса. При отсутствии в медицинской организации возможностейвыполнения необходимых диагностических исследований на туберкулезследует провести исследования в других медицинских организациях,которые располагают возможностями для качественной диагностикитуберкулеза.
Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.
Приказом № 951 определены группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания. Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:
1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;
2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л ("вираж"), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг);
3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;
4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;
5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;
6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.
Также приказом № 951 установлено, что при диагностике туберкулеза легких могут применяться самые разнообразные методы (микробиологические и молекулярно-генетические, в том числе ПЦР (п. 5.1, 5.2), лучевые методы, в том числе спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения).
Вместе с тем, считаю необходимым сообщить, что в соответствии с должностными обязанностями врача-фтизиатра, указанными в Едином квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и служащих, разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.17.2010 № 541н, к полномочиям врачафтизиатра не относится решение вопросов об отстранении несовершеннолетних от получения образования в образовательной организации. Дополнительная информация для сведения:
В настоящее время на территории Ярославской области складывается судебная практика в соответствии с которой, действия образовательных организаций в случае издания приказов об отстранении от посещения образовательных организаций признаются незаконными и принимаются решения о возложении обязанностей допускать к образовательному процессу детей, ранее отстраненных от обучения. Например, апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 31.03.2016 года решение Рыбинского городского суда от 16.12.2015 отменено, по делу принято новое решение. Исковые требования П., действующего в интересах ребенка удовлетворены. Указанным апелляционным определением признаны незаконными уведомления МДОУ Детский сад комбинированного вида от 12.10.2015 № 01-17/51 о временном приостановлении зачисления П. 2014 г.р.; от 20.11.2015 № 01-17/72 и 01-17/71 об отстранении ребенка П. от посещения МДОУ Детский сад комбинированного вида. На ответчика возложена обязанность допустить П. 2014 г.р., к посещению МДОУ Детский сад комбинированного вида.
Руководствуясь вышеизложенным, Уполномоченный по правам человека в Ярославской области считает недопустимым нарушение принципа добровольности вакцинации детей, а также права ребенка на образование, в связи с отсутствием у него профилактических прививок и отказом от туберкулинодиагностики.
Прошу все заинтересованные ведомства рассмотреть данное Заключение и принять меры к недопущению нарушений прав детей на охрану здоровья и получение образования.
Направляю Заключение в адрес Прокурора Ярославской области, директора департамента образования Ярославской области, директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, руководителя Управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ярославской области, руководителя Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ярославской области, Первому заместителю мэра города Ярославля, мэру города Переславля-Залесского, Главе Администрации Тутаевского муниципального района, Главе Гаврилов-Ямского муниципального района, Главе городского округа город Рыбинск и Уполномоченному при Президенте Российской Федерации по правам ребенка.
Прокурору Ярославской области и Уполномоченному при Президенте Российской Федерации по правам ребенка Заключение направляется для ознакомления.
В целях защиты прав и законных интересов детей прошу:
- директора департамента образования Ярославской области и директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области рассмотреть Заключение и довести позицию Уполномоченного по правам человека в Ярославской области и позицию Уполномоченного при Президенте РФ по правам ребёнка до сведения образовательных и медицинских организаций Ярославской области и принять меры по недопущению нарушения прав несовершеннолетних детей в дальнейшем;
- руководителя Управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ярославской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ярославской области рассмотреть Заключение и провести проверку в рамках своих полномочий;
- первого заместителя мэра города Ярославля рассмотреть Заключение и принять меры по восстановлению нарушенных прав несовершеннолетнего ребенка (по обращению Р.С.И. - копия обращения прилагается);
- мэра города Переславля-Залесского рассмотреть Заключение и принять меры по восстановлению нарушенных прав несовершеннолетних детей (по обращениям Е.А.В., М.А.В., К.А.Ю. - копии обращений прилагаются);
- главу Администрации Тутаевского муниципального района рассмотреть Заключение и принять меры по восстановлению нарушенных прав несовершеннолетнего ребенка (по обращению М.А.А. копия обращения прилагается);
- главу Гаврилов-Ямского муниципального района рассмотреть Заключение и принять меры по восстановлению нарушенных прав несовершеннолетнего ребенка (по обращению У.Н.В. - копия обращения прилагается);
- главу городского округа город Рыбинск рассмотреть Заключение и принять меры по восстановлению нару