Методы исследования уха.




Анатомия и физиология уха.

 

План лекции.

1. Наружное ухо

2. Среднее ухо

3. Внутренне ухо

4. Физиология уха

5. Методы исследования уха

Ухо выполняет две основные функции это орган слуха и орган равновесия. Орган слуха – главная из информационных систем, принимающих участие в становлении речевой функции, следовательно, и мыслительной деятельности человека. Различают наружное, среднее, внутреннее ухо.

  1. Наружное ухо – ушная раковина, наружный слуховой проход
  2. Среднее ухо – барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток
  3. Внутренне ухо (лабиринт) – улитка, преддверие и полукружные каналы.

Наружное и среднее ухо обеспечивает звукопроведение, а во внутреннем ухе расположены рецепторы как слухового, так и вестибулярного анализаторов.

1. Наружное ухо. Ушная раковина представляет собой изогнутую пластинку из эластического хряща, покрытую с обеих сторон надхрящницей и кожей. Ушная раковина представляет собой воронку, обеспечивающую оптимальное восприятие звуков при определенном направлении поступления звуковых сигналов. Она имеет также существенное косметическое значение. Известны такие аномалии ушной раковины как макро- и микроотия, аплазия, оттопыренность и др. Обезображивание раковины возможно при перихондритах (травмы, отморожения и др.). Нижняя ее часть – мочка – лишена хрящевой основы и содержит жировую клетчатку. В ушной раковине различают завиток (helix), противозавиток (anthelix), козелок (tragus), противокозелок (antitragus). Завиток является частью наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход у взрослого состоит из двух отделов: наружного – перепончато-хрящевого, снабженная волосками, сальными железами и их видоизменениями – железами ушной серы (1/3); внутреннего – костного, не содержащего волос и желез (2/3).

Топографо-анатомические соотношения частей слухового прохода имеют клиническое значение. Передняя стенка – граничит с суставной сумкой нижней челюсти (имеет значение при наружных отитах и травмах). Снизу – к хрящевой части прилегает околоушная железа. Передняя и нижняя стенки пронизаны вертикальными щелями (санториниевые щели) в количестве от 2 до 4, через которые возможен переход нагноения из околоушной железы на слуховой проход, а также и в обратном направлении. Задняя граничит с сосцевидным отростком. В глубине этой стенки проходит нисходящая часть лицевого нерва (радикальная операция). Верхняя граничит со средней черепной ямкой. Верхне-задняя является передней стенкой антрума. Ее опущение указывает на гнойное воспаление клеток сосцевидного отростка.

Наружное ухо снабжается кровью из системы наружной сонной артерии за счет поверхностной височной (a. temporalis superficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной и глубокой ушной артерий (a. auricularis posterior et profunda). Венозный отток осуществляется в поверхностную височную (v. temporalis superficialis), наружную яремную (v. jugularis ext.) и челюстную (v. maxillaris) вены. Лимфа отводится в лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке и кпереди от ушной раковины. Иннервация осуществляется веточками тройничного и блуждающего нервов, а также от ушного нерва из верхнего шейного сплетения. Вследствие вагусного рефлекса при серных пробках, инородных телах возможны кардиалгические явления, кашель.

Границей между наружным и средним ухом является барабанная перепонка. Диаметр барабанной перепонки (рис. 1) примерно 9 мм, толщина 0,1 мм. Барабанная перепонка служит одной из стенок среднего уха, наклонена вперед и вниз. У взрослого она овальной формы. Б/п состоит из трех слоев:

1. наружного – эпидермальный, является продолжением кожи наружного слухового прохода,

2. внутреннего – слизистая, выстилающая барабанную полость,

3. собственно фиброзного слоя, находящегося между слизистой оболочкой и эпидермисом и состоящего из двух слоев фиброзных волокон – радиарных и циркулярных.

Фиброзный слой беден эластичными волокнами, поэтому барабанная перепонка малоэластична и при резких колебаниях давления или очень сильных звуках может разорваться. Обычно после таких травм впоследствии образуется рубец за счет регенерации кожи и слизистой оболочки, фиброзный слой не регенерирует.

В б/п различают две части: натянутая (pars tensa) и ненатянутую (pars flaccida). Натянутая часть вставлена в костное барабанное кольцо и имеет средний фиброзный слой. Ненатянутая или расслабленная прикрепляется к небольшой вырезке нижнего края чешуи височной кости, эта часть не имеет фиброзного слоя.

При отоскопическом исследовании цвет б/п перламутровый или жемчужно-серый со слабым блеском. Для удобства клинической отоскопии б/п мысленно делят на четыре сегмента (передневерхняя, передненижняя, задневерхняя, задненижняя) двумя линиями: одна является продолжением рукоятки молоточка до нижнего края б/п, а вторая проходит перпендикулярно первой через пупок б/п.

2. Среднее ухо. Барабанная полость представляет собой призматическое пространство в толще основания пирамиды височной кости объемом 1-2 см³. Она выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все шесть стенок и сзади переходит в слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка, а впереди – в слизистую оболочку слуховой трубы. Она представлена однослойным плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы и дна барабанной полости, где она покрыта мерцательным цилиндрическим эпителием, движение ресничек которого направлено в сторону носоглотки.

Наружная(перепончатая) стенка барабанной полости на большем протяжении образуется внутренней поверхностью б/п, а выше ее – верхней стенкой костной части слухового прохода.

Внутренняя(лабиринтная) стенка одновременно является наружной стенкой внутреннего уха. В верхнем ее отделе находится окно преддверия, закрытое основанием стремени. Над окном преддверия располагается выступ лицевого канала, ниже окна преддверия – возвышение круглой формы, называемое мысом (promontorium), соответствует выступу первого завитка улитки. Книзу и кзади от мыса находится окно улитки, закрытое вторичной б/п.

Верхняя(покрышечная) стенка – довольно тонкая костная пластинка. Эта стенка отгораживает среднюю черепную ямку от барабанной полости. В этой стенке нередко встречаются дегисценции.

Нижняя (яремная) стенка – образована каменистой частью височной кости и располагается на 2–4,5 мм ниже б/п. Она граничит с луковицей яремной вены. Часто в яремной стенке имеются многочисленные небольшие ячейки, отделяющие луковицу яремной вены от барабанной полости, иногда в этой стенке наблюдаются дегисценции, что облегчает проникновение инфекции.

Передняя (сонная) стенка в верхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы. Нижняя ее часть граничит с каналом внутренней сонной артерии. Над слуховой трубой располагается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensoris tympani). Костная пластинка, отделяющая внутреннюю сонную артерию от слизистой оболочки барабанной полости, пронизана тоненькими канальцами и часто имеет дегисценции.

Задняя (сосцевидная) стенка граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе задней ее стенки открывается вход в пещеру. В глубине задней стенки проходит канал лицевого нерва, от этой стенки начинается стременная мышца.

Клинически барабанная полость условно делится на три отдела: нижний (hypotympanum), средний (mesotympanum), верхний или аттик (epitympanum).

В барабанной полости размещаются слуховые косточки, участвующие в звукопроведении. Слуховые косточки – молоточек, наковальня, стремя – представляющие собой тесно связанную цепь, которая расположена между барабанной перепонкой и окном преддверия. И через окно преддверия слуховые косточки передают звуковые волны на жидкость внутреннего уха.

Молоточек – в нем различают головку, шейку, короткий отросток и рукоятку. Рукоятка молоточка сращена с б/п, короткий отросток выпячивает кнаружи верхний участок б/п, а головка сочленяется с телом наковальни.

Наковальня – в нем различают тело и две ножки: короткую и длинную. Короткая ножка помещается во входе в пещеру. Длинная ножка соединяется со стременем.

Стремя – в нем различаютголовку, переднюю и заднюю ножки, соединенные между собой пластинкой (основанием). Основание покрывает окно преддверия и укрепляется с окном при помощи кольцевидной связки, благодаря чему стремя подвижно. И это обеспечивает постоянную передачу звуковых волн в жидкость внутреннего уха.

Мышцы среднего уха. Мышца напрягающая б/п (m. tensor tympani), иннервируется тройничным нервом. Мышца стремени (m. stapedius) иннервируется веточкой лицевого нерва (n. stapedius). Мышцы среднего уха полностью скрыты в костных каналах, в барабанную полость проходят только их сухожилия. Они являются антагонистами, сокращаются рефлекторно, защищая внутреннее ухо от чрезмерной амплитуды звуковых вибраций. Чувствительная иннервация барабанной полости обеспечивается барабанным сплетением.

Слуховая или глоточно-барабанная труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба состоит из костного и перепончато-хрящевого отделов, открывающихся соответственно в барабанную полость и носоглотку. Барабанное отверстие слуховой трубы открывается в верхней части передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие располагается на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины на 1 см кзади от нее. Отверстие лежит в ямке, ограниченной сверху и сзади выступом трубного хряща, позади которого находится углубление – розенмюллерова ямка. Слизистая оболочка трубы покрыта многоядерным мерцательным эпителием (движение ресничек направлено от барабанной полости к носоглотке).

Сосцевидный отросток – костное образование, по типу строения которого различают: пневматический, диплоэтический (состоит из спонгиозной ткани и мелких клеток), склеротический. Сосцевидный отросток посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) сообщается с верхней частью барабанной полости – эпитимпанумом (аттиком). В пневматическом типе строения различают следующие группы ячеек: пороговые, периантральные, угловые, скуловые, перисинуозные, перифациальные, верхушечные, перилабиринтные, ретролабиринтные. На границе задней черепной ямки и сосцевидных клеток располагается S-образное углубление для размещения сигмовидного синуса, который отводит венозную кровь из мозга в луковицу яремной вены. Иногда сигмовидная пазуха расположена близко к слуховому проходу или поверхностно, в этом случае говорят о предлежании синуса. Это необходимо иметь в виду при оперативном вмешательстве на сосцевидном отростке.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Венозная кровь оттекает в глоточное сплетение, луковицу яремной вены и среднюю мозговую вену. Лимфатические сосуды несут лимфу к ретрофарингеальным лимфатическим узлам и глубоким узлам. Иннервация среднего уха происходит от языкоглоточного, лицевого и тройничного нервов.

Вследствие топографо-анатомической близости лицевого нерва к образованиям височной кости проследим его ход. Ствол лицевого нерва формируется в области мосто­мозжечкового треугольника и направляется вместе с VIII черепным нервом во внутренний слуховой проход. В толще каменистой части височной кости, поблизости от лабиринта располагается его каменистый ганглий. В этой зоне от ствола лицевого нерва ответвляется большой каменистый нерв, содержащий парасимпатические волокна для слезной железы. Далее основ­ной ствол лицевого нерва проходит через толщу кости и достигает медиальной стенки барабанной полости, где под прямым углом поворачивает кзади (первое коленце). Костный (фаллопиев) канал нерва (canalis facialis) расположен над окном преддверия, где ствол нерва может быть поврежден при оперативных вмешательствах. На уровне входа в пещеру нерв в своем костном канале направляется круто вниз (второе коленце) и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), распадаясь веерообразно на отдельные ветви так называемая гусиная лапка (pes anserinus), иннервирующие лицевую мускулатуру. На уровне,второго коленца от лицевого нерва отходит стременной, а каудальнее, почти при выходе основно­го ствола из шилососцевидного отверстия,- барабанная струна. Последняя про­ходит в отдельном канальце, проникает в барабанную полость, направляясь кпереди между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка, и покидает барабанную полость через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petro­tympanical).

3. Внутренне ухо залегает в толще пирамиды височной кости, в нем различают две части: костный и перепончатый лабиринт. В костном лабиринте различают преддверие, улитку, три костных полукружных канала. Костный лабиринт наполнен жидкостью – перилимфой. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.

Преддверие расположено между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом и представлено полостью овальной формы. Наружная стенка преддверия это внутренняя стенка барабанной полости. Внутренняя стенка преддверия образует дно внутреннего слухового прохода. На ней два углубления – сферическое и эллиптическое, отделенные друг от друга вертикально идущим гребнем преддверия (crista vestibule).

Костные полукружные каналы располагаются в задненижнем отделе костного лабиринта в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях. Различают латеральный, передний и задний полукружные каналы. Это дугообразные изогнутые трубки в каждом из которых различают два конца или костные ножки: расширенную или ампулярную и нерасширенную или простую. Простые костные ножки переднего и заднего полукружных каналов соединяются, образуя общую костную ножку. Каналы также заполнены перилимфой.

Костная улитка начинается в передненижнем отделе преддверия каналом, который спирально загибается и образует 2,5 завитка, вследствие чего получил название спирального канала улитки. Различают основание и верхушку улитки. Спиральный канал завивается вокруг костного стержня конусообразной формы и слепо заканчивается в области верхушки пирамиды. Костная пластинка не доходит до противоположной наружной стенки костной улитки. Продолжением спиральной костной пластинки является барабанная пластинка улиткового протока (основная перепонка), которая доходит до противоположной стенки костного канала. Ширина спиральной костной пластинки постепенно суживается по направлению к верхушке, а ширина барабанной стенки улиткового протока соответственно увеличивается. Таким образом, самые короткие волокна барабанной стенки улиткового протока находятся у основания улитки, а самые длинные у верхушки.

Спиральная костная пластинка и ее продолжение – барабанная стенка улиткового протока разделяют канал улитки на два этажа: верхний – лестница преддверия и нижний – барабанная лестница. Обе лестницы содержат перилимфу и сообщаются между собой через отверстие на верхушке улитки (helicotrema). Лестница преддверия граничит с окном преддверия, закрытым основанием стремени, барабанная лестница – с окном улитки, закрытым вторичной барабанной перепонкой. Перилимфа внутреннего уха посредством перилимфатического протока (водопровода улитки) сообщается с подпаутинным пространством. В связи с этим нагноение лабиринта может вызвать воспаление мягких мозговых оболочек.

Перепончатый лабиринт взвешен в перилимфе, наполняющий костный лабиринт. В перепончатом лабиринте различают два аппарата: вестибулярный и слуховой.

Слуховой аппарат расположен в перепончатой улитке. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу и представляет собой замкнутую систему.

Перепончатая улитка представляет собою спиралеобразно завернутый канал – улитковый проток, совершающий, как и улитка, 2½ оборота. В поперечном разрезе перепончатая улитка имеет треугольную форму. Она расположена в верхнем этаже костной улитки. Стенка перепончатой улитки, граничащая с барабанной лестницей, является продолжением спиральной костной пластинки – барабанной стенкой улиткового протока. Стенка улиткового протока, граничащая с лестницей преддверия – преддверная пластинка улиткового протока, также отходит от свободного края костной пластинки под углом 45º. Наружной стенкой улиткового протока является часть наружной костной стенки канала улитки. На прилегающей к этой стенке спиральной связке расположена сосудистая полоска. Барабанная стенка улиткового протока состоит из радиальных волокон, расположенных в виде струн. Количество их достигает 15000 – 25000, длина их у основания улитки 80 мк, у верхушки – 500 мк.

Спиральный орган (кортиев) расположен на барабанной стенке улиткового протока и состоит из высокодифференцированных волосковых клеток, поддерживающих их столбиковых и опорных клеток Дейтерса.

Верхние концы внутренних и наружных рядов столбиковых клеток наклонены друг к другу, образуя тоннель. Наружная волосковая клетка снабжена 100 – 120 волосками – стереоцилиями, имеющими тонкое фибриллярное строение. Сплетения нервных волокон вокруг волосковых клеток направляются через тоннели к спиральному узлу у основания спиральной костной пластинки. Всего насчитывается до 30000 ганглиозных клеток. Аксоны этих ганглиозных клеток соединяются во внутреннем слуховом проходе в кохлеарный нерв. Над спиральным органом находится покровная мембрана, которая начинается вблизи места отхождения преддверной стенки улиткового протока и покрывает весь спиральный орган в виде навеса. Стереоцилии волосковых клеток проникают в покровную мембрану, что играет особую роль в процессе рецепции звука.

Внутренний слуховой проход начинается внутренним слуховым отверстием, расположенным на задней грани пирамиды, и оканчивается дном внутреннего слухового прохода. В нем находится перддверно-улитковый нерв (VIII), состоящий из верхнего вестибулярного корешка и нижнего кохлеарного. Над ним расположен лицевой нерв и рядом с ним промежуточный нерв.

Физиология уха

Звуковой анализатор является филогенетически наиболее молодым из органов чувств. Естественным его раздражителем является звук. Звук – это волнообразное движение частиц окружающей среды, обычно воздуха. Различают простые и сложные звуки. Простые – это колебание одной волны, сложные – это смесь простых звуков. Обертоны придают индивидуальную окраску. Наибольшим количеством обертонов обладает человеческий голос. Звук определяется длиной волны. Звуковая волна характеризуется амплитудой. Между частотой звука и длиной волны существует обратно пропорциональная связь.

Звуковой анализатор реагирует на исключительно малые перемещения среды, происходящие на больших расстояниях.

Звуковой анализатор способен различать звуки по высоте, громкости и окраске (тембру). Высота звука определяется частотой колебаний звучащего тела в секунду и измеряется в герцах (Гц). Слуховому восприятию человека доступны колебания в пределах от 16 до 20 000 Гц. К инфразвукам относятся колебания ниже 16 Гц, к ультразвукам – выше 20 000 Гц. Собаки воспринимают звуки до 30 000 Гц, кошки – до 40 000 Гц, летучие мыши – до 50-60 000 Гц.

Чувствительность анализатора к различным частотам не одинакова. Наибольшей чувствительностью ухо обладает к звукам в зоне 1000 – 4000 Гц.

Интенсивность звука, выраженная в децибелах, – величина физическая, громкость звука – явление физиологическое. Два равных по силе, но разных по частоте звука не являются одинаковыми по громкости.

ЗВУКОПРОВЕДЕНИЕ. К звукопроводящему аппарату относятся ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, перилимфа, эндолимфа, барабанная и преддверная стенки улитвого протока и мембрана окна улитки. Основным путем передачи звука к рецептору является воздушный.

Ушная раковина имеет небольшое значение в ориентации направления звука. Слуховой проход выполняет функции звуко­проведения и защитную. Благодаря его воронкообразной форме он является хорошим проводником звуков, а его изогнутость, на­личие волос и серы, высокая чувствительность способствуют его защитной функции. Пройдя через слуховой проход, звуковые волны приводят в движение барабанную перепонку. Коле­бания барабанной перепонки через цепь слуховых косточек передаются на окно преддверия (овальное окно). Площадь под­ножной пластинки стремени (3 мм ) примерно в 25 раз меньше площади барабанной перепонки. Благодаря этой разнице воз­душные колебания большой амплитуды и малой силы транс­формируются в колебания жидкостей внутреннего уха с относительно малой амплитудой, но большим давлением. Барабанная перепонка, передавая звуковые колебания через цепь слуховых косточек на окно преддверия, одновременно защи­щает от удара звуковой волны окно улитки, «экранирует» его. Таким образом, обеспечивается разность давления на подножную пластинку стремени и мембрану окна улитки, без которой не­возможно передвижение жидкостей внутреннего уха. Звуковое давление со стремени передается на перилимфу лестницы пред­дверия, затем через геликотрему на перилимфу барабанной лестницы, в результате чего мембрана окна улитки выпячивается в барабанную полость. В фазе разрежения происходит, обратное движение стремени, а мембрана окна улитки вдавливается в сторону барабанной лестницы. Без экранирующей функции барабанной перепонки давление на окно преддверия было бы уравновешено давлением на окно улитки, в результате чего не было бы возможным движение перилимфы. Энергия звуковой волны, таким образом, расходуется на передвижение жидкостей внутреннего уха.

Барабанная перепонка испытывает давление наружного воз­духа и такое же давление изнутри воздуха, проникающего в барабанную полость через слуховую трубу. Нормальное воз­душное давление в барабанной полости, создаваемое вентиля­ционной функцией слуховой трубы, является важным условием нормального звукопроведения. Мышцы барабанной полости выполняют защитную функцию. При воздействии звука боль­шой интенсивности эти мышцы рефлекторно сокращаются, что приводит к уменьшению амплитуды колебаний барабанной пере­понки и слуховых косточек, следовательно, к защите рецептор­ного аппарата улитки от перегрузки.

Звуковая волна, перемещаясь в среднем ухе, преодолевает определенное сопротивление (импеданс), которое зависит от трения, массы и ригидности компонентов звукопроводящего аппарата. Увеличение массы влияет на проведение высоких звуков, ригидности – низких звуков, увеличение сопротивления, вызванного трением, – на проведение всех частот.

Звуковые волны могут дойти до улитки не только обычным, воздушным путем, но и через кость. Различают следующие типы костной проводимости.

Компрессионный тип костной проводимости. Под влиянием высоких звуков капсула лабиринта периодически испытывает то сжатие, то ослабление давления. При сжатии капсулы лабиринта и повышении внутрилабиринтного давления происходит передвижение перилимфы в сторону наи­более податливого окна улитки, при ослаблении давления движение жидкости происходит в обратную сторону.

Инерционный тип костной проводимости. При малых частотах череп приходит в колебание как целое. Благодаря инерции и подвижности слуховых косточек, проис­ходит периодическое смещение подножной пластинки стремени в окне преддверия, синхронное с колебаниями черепа. Движения стремени обусловливают соответствующие передвижения жидкостей внутреннего уха.

ЗВУКОВОСПРИЯТИЕ. Согласно гипотезе Гельмгольца (1863), звуковые волны вызывают резонирование барабанной стенки улиткового протока. В ответ на высокие звуки избирательно резонируют участки барабанной стенки улиткового протокас короткими волокнами у основания улитки, при низких звуках приходят в колебание участки с длинными волокнами в области верхушки, на звуки средней частоты резонируют участки барабанной стенки улиткового протока среднего отдела улитки. Следовательно, каждое волокно избирательно резонирует только на соответствующий ему тон. Таким образом, в улитке происходит, первичный анализ звуков. Положение о пространственном расположении восприятия в улитке было подтверждено опытами Андреева Л.А. из лаборатории Павлова И.П.. Условный реф­лекс у собак вырабатывался на звучание чистых тонов, после чего производилось разрушение улитки на одной стороне. При оперативном выключении основания улитки другой стороны выпадали выработанные условные рефлексы на высокие звуки, при разрушении верхушки исчезали условные рефлексы на низкие звуки:

Работы последнего времени развили и углубили резонансную теорию слуха. Под влиянием звуков в лимфе улитки возникают сложные гидродинамические процессы. По законам инерции, частые колебания сообщают свой ритм ограниченному участку жидкости вокруг источника колебания, в то время как медлен­ные колебания вызывают сдвиги жидкости на большем расстоя­нии. При высоких звуках частые колебания стремени вызывают прогиб преддверной стенки улиткового протока, а вслед за ней через эндолимфу прогиб барабанной стенки улиткового протока в участках, лежащих ближе к окну преддверия. При низких звуках прогиб преддверной и барабанной стенок улиткового протока происходит в области верхушки. В силу несжимаемости жидкости прогиб барабанной стенки улиткового протока обусловливает смещение эквивалентного объема перилимфы в тимпанальной лестнице и выпячивание мембран окна улитки в ба­рабанную полость. Новейшие исследования Бекеши показали, что при каждом толчке стремени происходит деформация барабанной стенки улиткового протока в виде бегущей волны. Чем выше звук, тем меньше расстояние, которое проходит бегу­щая по барабанной стенке волна. При низких звуках возникают бегущие волны по всей длине барабанной стенки улиткового протока. Ощущение высоты звука зависит от месторасположе­ния максимального изгиба барабанной стенки, которое в свою очередь зависит от частоты тонального стимула. Текториальная мембрана и барабанная стенка улиткового протока колеблются синфазно. Одновременное их смещение вызывает изгиб волосков рецепторов и их возбуждение.

Характерным для улитки является ее электрическая актив­ность. Эндолимфатическое пространство заряжено положитель­но относительно перилимфы лестниц. Постоянный потенциал улитки исчезает при разрушении преддверной стенки улиткового протока. При смещении текториальной мембраны относительно волосковых клеток возникает электрическая реакция, тождественная частоте звукового воздействия и поэтому названная мик­рофонным эффектом улитки. При действии звука микрофонный эффект накладывается на эндолимфатический потенциал, вызы­вая его модуляцию. Микрофонные токи улитки могут быть обна­ружены при контакте отводящего электрода с мембраной окна улитки и выслушаны после усиления при подаче на любой теле­фон. Токи улитки раздражают тончайшие окончания веточек кохлеарного нерва, имеющие характер синапсов. Предполагает­ся, что возбуждение передается при помощи медиаторов, скорее всего ацетилхолина. Существуют и другие взгляды на процесс трансформации звуковых колебаний в нервный процесс. Лазарев П.П. высказал предположение, что в волосковых клетках во время покоя накапливается так называемый слуховой пурпур, который при воздействии звука разлагается с освобож­дением ионов, вызывающих процесс нервного возбуждения. Выявлены также глубокие химические изменения в спиральном ганглии (уменьшение рибонуклеиновой кислоты и протеина), после сильного звукового раздражения.

Звуковой анализатор:

1. рецепторы – наружное и среднее ухо, кортиев орган

2. проводящие пути – 4-хнейронная цепь:

I нейрон – в спиральном органе

II нейрон – дорсальное и вентральное ядро

III нейрон – ядра трапециевидного тела и боковой петли

IV нейрон – заднее двухолмье и медиальное коленчатое тело, который заканчивается в корковом отделе слухового центра (задний конец верхней височной извилины – 41 поле Бродмана).

Методы исследования уха

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на характер болей (постоянные, периодические, ночные), наличие повышенной температуры, головокружения, тошноты, пониже­ния слуха, гноетечения из уха, время появления перечисленных симптомов, предшествующие заболевания. Необходимо выяс­нить, страдает ли ребенок затрудненным носовым дыханием, хроническим насморком, воспалением придаточных пазух носа, бронхитом, пневмонией, болеет ли ангиной и острыми респира­торными заболеваниями и как часто. Если речь идет о грудном ребенке, дополнительно выясняют, не вскрикивает ли он во сне, при кормлении, не трет ли уши о подушку или беспокойно двигает головой.

Наружный осмотр и пальпация. Осматривают ушную раковину и позадиушную область. Следя за выражением лица пациента, отмечают, нет ли болезненности при пальпации области сосцевидного отростка, регионарных лимфатических узлов, асимметрии (поражение лицевого нерва). Отмечают цвет кожи ушной раковины и области сосцевидного отростка, пастозность, флюктуацию, изъязвление, свищи позади ушной ракови­ны, сужение входа в слуховой проход.

Пальпацию сосцевидного отростка лучше производить одно­временно с обеих сторон, благодаря чему легче улавливается разница в конфигурации, консистенции мягких тканей.

Отоскопия. Осмотр барабанной перепонки у детей представляет известные трудности. Грудного ребенка необходимо фиксировать (пеленать), ребенка более старшего возраста удерживает на колене помощник. Одной рукой помощник прижимает ребенка к своей груди, второй­ удерживает его голову. Осложняет осмотр рефлекторное при­поднятие плеча на стороне обследуемого уха, для преодоления которого помощник наклоняет голову ребенка к плечу, противо­положному исследуемому уху. Доверять фиксацию ребенка роди­телям не следует, поскольку дети в этих случаях ведут себя неспокойно, родители же в такой обстановке теряются, что в конечном итоге затрудняет осмотр.

Отоскопия у грудных детей связана не только с техническими сложностями, но и с затруднениями при интер­претации картины барабанной перепонки. Для выпрямления слухового прохода, без которого отраженный рефлектором свет не дойдет до барабанной перепонки, необходимо указательными большими пальцами левой руки оттянуть ушную раковину вниз и назад. Узкий слуховой проход почти всегда заполнен слущивающимся эпидермисом и серой, которые необходимо удалить. Очистку слухового прохода производят тонким ушным зондом с ватой', пропитанной вазелиновым маслом. Нежными враща­тельными движениями зонд с ватой стараются вводить не слишком глубоко, чтобы не задеть барабанную перепонку и не вызвать искусственную гиперемию. Гиперемия барабанной перепонки наблюдается также вследствие продолжительного крика ребенка, что необходимо учесть при оценке отоскопической картины.

Манипуляции при очистке слухового прохода необходимо осуществлять осторожно, без насилия во избежание травмати­зации легко ранимого эпидермиса. Воронку соответствующего размера вводят в слуховой проход нежно, вращательными дви­жениями и не слишком глубоко. Барабанная перепонка у груд­ных детей расположена более наклонно и составляет с горизон­тальной плоскостью угол в 20˚ (у взрослого - 45˚). На бара­банной перепонке различают следующие опознавательные пункты: в передневерхнем квадранте выступает короткий отро­сток молоточка в виде беловатого бугорка, книзу от него и к середине барабанной перепонки идет беловато-желтая полоска – рукоятка молоточка, от середины барабанной перепонки (наиболее вдавленная часть) кпереди и книзу – световой конус. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым конусом, направлен кпереди. Две складки кпереди и кзади от короткого отростка молоточка разграничивают натянутую часть барабанной перепонки от расслабленной. Все указанные опозна­вательные пункты барабанной перепонки меняют свои очертания при различных патологических состояниях среднего уха. У груд­ных детей через ушную воронку виден только верхнезадний квадрант барабанной перепонки. Лишь при наклоне ушной воронки кпереди становится видным рукоятка молоточка, пе­редненижний квадрант нередко остается скрытым за костным выступом. Барабанная перепонка у грудных детей при осмотре невооруженным глазом выглядит утолщенной, с плохо выра­женными контурами. Для того чтобы получить правильное представление о состоянии барабанной перепонки, необходимо пользоваться увеличительными линзами (+8Д).

Отоскопия у детей старшего возраста. Для выпрямления слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину назад и кверху. Если одновременно оттянуть большим пальцем правой руки козелок, то примерно в половине случаев удается осмотреть барабанную перепонку без ушной воронки. При осмотре воронкой правая рука врача находится на темени ребенка и устанавливает голову в оптимальном для осмотра положении. Слущенный эпидермис, скопления серы удаляют осторожно при помощи зонда с ватой. Слизисто-гнойные выде­ления лучше всего отсосать при помощи маленького резинового баллона. В некоторых случаях для детального осмотра бара­банной перепонки можно пользоваться увеличительными линза­ми или же операционным микроскопом.

Определение степени подвижности барабанной перепонки производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во­ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу.

Определение проходимости слуховых труб возможно у старших детей при помощи продувания и выслу­шивания. Наконечник резинового баллона вводят в преддверие носа, а крыло носа противоположной стороны прижимают паль­цем к носовой перегородке. Ребенку предлагают произносить «ку-ку», «шоколад», «пароход» и т. п. Нёбная занавеска при этом, приподнимаясь кверху, разобщает глотку от носоглотки. Если в этот момент сдавливать баллон, воздух под давлением проникает через слуховую трубу в барабанную полость с обеих сторон (способ Политцера). Разобщение носоглотки от ротоглотки происходит также в момент глотательного движения. Сдав­ливание баллона производят не очень резко, в противном случае могут возникнуть болевые ощущения в ухе. Обычно ребенок ощущает поступление воздуха в среднее ухо в виде легкого толчка.

Если имеется необходимость произвести продувание каждого уха в отдельности, используют метод катетеризации (только у старших детей). Катетер представляет собою метал­лическую трубку, загибающуюся на конце в виде клюва. В на­чальной расширенной части трубки имеется колечко, расположение которого соответствует направлению клюва. После ане­стезии слизистой оболочки нижнего носового хода катетер вводят клювом вниз до носоглотки, после чего повора­чивают кнутри и подтягивают до соприкосновения клюва с задним краем сошника. Если в этом положении катетера повер­нуть клюв на 180˚, он окажется в глоточном отверстии трубы. Пальцами левой руки фиксируют, катетер, а правой рукой вводят конец резинового баллона в расширенную часть катетера. Положение катетера и клюва необходимо изменять с большой осторожностью, чтобы предотвратить травматизацию слизистой оболочки носоглотки и возникновение после продувания эмфи­земы. Большим препятствием для катетеризации является искривление носовой перегородки, гребни и шипы. Продувание уха не следует производить при наличии острого респираторного заболевания, слизи и гноя в носовых ходах, во избежание инфи­цирования среднего уха.

Субъективные ощущения больных во время продувания нередко бывают обманчивы. Для точного определения проходи­мости слуховой трубы



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-12-05 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: