Контузии глазного яблока

КЛИНИЧЕСКИИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА (МЕХАНИЧЕСКОЕ)

Автор: С.А. Новиков, профессор кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

Повреждения глазного яблока - это нарушение анатомо-функциональной целостности его оболочек в результате воздействия повреждающих факторов механической природы.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Повреждения глазного яблока подразделяются на открытую и закрытую травму. К открытой травме глаза относятся проникающие ранения и контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза. К закрытой травме глаза относятся непроникающие ранения и контузии без нарушения целостности фиброзной капсулы глаза. Степень тяжести травматического повреждения органа зрения определяются ограничением зрительных функций, глубиной и картиной морфологических изменений в тканях и оболочках глаза.

Клиническая картина повреждений глазного яблока и особенности диагностики

Открытая травма глаза, независимо от размера и локализации раны (роговица, лимб, склера), является тяжелой, поскольку при каждом таком ранении практически всегда имеется опасность:

— расхождения или еще большего увеличения зияния раны с возможным выпадением внутриглазного содержимого;

— проникновения микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с большой долей вероятности развития гнойного иридоциклита, эндофтальмита и даже панофтальмита;

— кровоизлияния в стекловидное тело из поврежденных сосудов хориоидеи, довольно быстро трансформирующиеся в грубые фиброзные тяжи, которые нередко являются причиной тракционной отслойки сетчатки;

— развития симпатической офтальмии (вялотекущего увеоневрита) на парном (здоровом!) глазу.

Диагностика этого вида травм глазного яблока строится на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего ранения.

Абсолютные признаки проникающего ранения:

— сквозная рана фиброзной оболочки глаза;

— выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела;

— инородное тело внутри глазного яблока.

Относительные признаки проникающего ранения:

— мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба);

— глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела или вывихе хрусталика в стекловидное тело);

— резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью (хемоз с гипосфагмой), затрудняющий клиническую оценку состояния склеры;

— надрыв зрачкового края радужки;

— подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;

— помутнение хрусталика;

— гипотония;

— отверстие в радужной оболочке.

Лечение на догоспитальном этапе пациентов с ранениями:

Перед доставкой больного в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия:

- инстилляции сульфацетамида 20% в конъюнктивальную полость;

- наложить бинокулярную повязку (В, 2+);

-при наличии выраженного болевого синдромакеторолак (кетарол 30 мг) внутримышечно (В, 2++).

- доставка пациента в стационар, желательно в лежачем положении, (В, 2++).

Прогноз

При своевременной и квалифицированной скорой медицинской помощи, а в последующем - специализированной медицинской помощи обычно удается недопустить тяжелых внутриглазных осложнений, а в случае возникновения - ослабить их отрицательное влияние и в той или иной степени сохранить функции зрительного анализатора. Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит срочной доставке в глазное отделение с соблюдением условий, максимально ограничивающих какие-либо физические напряжения.

Контузии глазного яблока

Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз, либо непрямым путём. При первичном осмотре следует выяснить, какова степень контузионного повреждения - лёгкая, средней тяжести или тяжёлая. К лёгким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести - птоз, отёк роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжёлых контузий - это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионная катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки.

Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением её прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2-3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается.

Контузия роговицы нередко сочетается с контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру - гифема.

Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель пилокарпина, не требует.

Отрыв корня радужной оболочки - иридодиализ - может сопровождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на повреждённый глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.

Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови. Больному может быть рекомендован постельный режим с рекомендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь - ангиопротекторы. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют ещё и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).

Особую осторожность надо соблюдать при субконъюнктивальном разрыве склеры (открытая травма глаза), который возникает под действием на глаз тупой силы. Разрыв обычно располагается на месте противоудара и по лимбу (где склера наиболее тонка). Так как она рвётся изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока - сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы. Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно доставить пострадавшего в стационар в лежачем положении.

Иногда после контузии больной жалуется на понижение зрения, иногда значительное, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет. В данном случае речь идёт о тяжёлом контузионном поражении глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. Это может быть контузионная катаракта, вывих хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки.

Лечение на догоспитальном этапе пациентов с контузиями:

Перед отправкой в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия:

- инстилляции сульфацетамида 20% в конъюнктивальную полость;

- наложить бинокулярную повязку (В, 2+);

- обеспечить доставку пациента в стационар, желательно в лежачем положении (В, 2++);

- при наличии выраженного болевого синдромакеторолак (кетарол 30 мг) внутримышечно (В, 2++).

Показания к доставке в стационар:

Все пациенты с проникающими ранениями и тяжелыми контузиями глазного яблока подлежат безотлагательной доставке в специализированный стационар.

Прогноз:

В случае правильного оказания скорой медицинской помощи и своевременной доставке больного в стационар прогноз может быть благоприятным для сохранения глазного яблока и некоторого восстановления зрительных функций.