Фрагмент истории болезни
Пахолкина Галина Владимировна, 65 лет
Клинический диагноз: B-12- дефицитная анемия тяжелой степени.
Куратор: студентка 5 курса
513 группы лечебного факультета
Поденкова Я.А.
Дата курации: 05. – 11.05.17г.
Омск – 2017 г.
Клинические синдромы:
· Анемический синдром: жалобы на выраженную слабость, головокружение; бледность кожных покровов при осмотре
· Поражение желудочно-кишечного тракта: жалобы на отсутствие аппетита, горечь во рту, тошноту в течение последнего месяца
· Желтуха: бледность кожных покровов с желтушным оттенком, субъиктеричность склер на физикальном осмотре
· Геморрагический: жалобы на периодическое выделение крови при дефекации (последний раз 2 недели назад) в течение 5 лет.
· Спленомегалии: жалобы на ноющую боль в левом подреберье; селезенка пальпируется на 5 см от края левой реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации.
· Лихорадочный: жалобы на повышение температуры тела (максимально до 380С) в течение 2 недель.
· Ведущий синдром: анемический.
Дифференциальная диагностика
Сочетание клинических синдромов (анемического, поражение желудочно-кишечного тракта, желтухи, спленомегалии, лихорадочного, геморрагического), пожилого возраста пациентки (65 лет)) может быть при многих заболеваниях: дебют миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, болезни накопления, заболевания печени и соединительной ткани, хронические инфекции (например, милиарный туберкулез, бруцеллез), апластические и дефицитные анемии. Изменения в общем анализе крови (панцитопения) также встречаются при данных заболеваниях.
Для исключения заболеваний печени проведено исследование крови на HbsAg и HCV(ИФА) – отрицательно, и при УЗИ органов брюшной полости обнаружены диффузные изменения печени. Исключая паразитические инвазии (описторхоз), проведено исследование кала на яйца глистов, которые не обнаружены.
Для исключения железодефицитной анемии проведено исследование содержания уровня сывороточного железа – в пределах нормы.
Панцитопения и снижение содержания кобаламина в сыворотке крови говорит о мегабластном типе кроветворения, т.е. В12-дефицитной анемии. Однако, такая картина может встречаться и при гемобластозах.
Окончательный дифференциальный ответ может дать только исследование пункта костного мозга - получены следующие данные миелограммы: «Пунктат костного мозга умеренно клеточный, миелоидный росток сужен, эритроидный росток раздражен, мегабластический тип кроветворения», что говорит о мегабластной (В12-дефицитной) анемии.
Клинический диагноз:
Основной: B-12- дефицитная анемия тяжелой степени.
Осложнения заболевания: -
Осложнения лечения: -
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 степени, стадия 2, риск 3. Недостаточность аортального клапана 1 степени. Формирующийся стеноз аортального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана 1-2 степени.
Хронический атрофический гастрит. Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хронический геморрой, стадия 1-2.
Дисциркуляторная энцефалопатия, ст. 1-2, декомпенсация.
Обоснование основного клинического диагноза «B-12- дефицитная анемия тяжелой степени».
Диагноз поставлен на основании наличия:
- характерной клинической симптоматики (анемический синдром, поражение, желудочно-кишечного тракта, желтуха, спленомегалия);
- изменений, характерных для мегабластной анемии: в ОАК (на 50 клеток): анемия (гемоглобин 57 г/л, эритроциты 1,6 *1012/л), макроцитарная (MCV 111 FL) с изменением морфологии эритроцитов (выраженный пойкилоцитоз и анизоцитоз), нормохромная (содержание Нв в 1 эритроците 34PG); лейкопения (лейкоциты 1,8* 109/л, лейкоцитарная формула – миелоциты 2 %, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 22 %, лимфоциты 19%, моноциты 4%), тромбоцитопения (тромбоциты 43*109/л), ретикулоцитоз (ретикулоцитов 16 %о); в биохимическом анализе крови: белок 55,7 г/л, общий билирубин 32,65 мкмоль/л, прямой билирубин 14,53 мкмоль/л, АЛТ 49 ед/л, АСТ 77 ед/л, ЛДГ 4765 ед/л.
Снижение содержания кобаламина в сыворотки крови (ниже 220 пг/мл).
- Исследование пункта костного мозга: Пунктат костного мозга умеренно клеточный, миелоидный росток сужен, эритроидный росток раздражен, мегабластический тип кроветворения».
Тяжелая степень анемии поставлена на основании показателей - гемоглобин 57 г/л, эритроциты 1,6 *1012/л.
Лечение основного заболевания:
Режим: палатный
Медикаментозная терапия:
· Эритроцитарная масса ( в связи с тяжелым состоянием, тяжелой степенью анемии - гемоглобин 57 г/л, эритроциты 1,6 *1012/л)
300 мл в/в капельно, с предварительным проведением проб на индивидуальную совместимость по резус-фактору и группе крови.
· Заместительная терапия – витамин В12 (цианокобаламин) 1000 мкг внутримышечно в течение 20 дней. Затем по 500 мкг в течение 2-3 недели с последующим переходом на поддерживающую терапию (в течение первых двух месяцев раз в неделю, в течение полугода два раза в месяц по 500 мкг., затем пожизненно 1 раз в месяц по 500 мкг).
Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,0005 – 1 ml
D.t.d № 20 in amp.
S. По 1000 мг (2 ампулы) в/м 1 раз/день в течение 20 дней.
· Заместительная терапия препаратами железа для предупреждения развития железодефицитной анемии при достижении в ОАК крови эритроцитов 2,0*1012/л - Железа сульфат (II) (Сорбифер Дурулес) по 100 мг в течение 1 месяца. Затем в течение 2 месяцев 1 раз/неделю, в течение последующего полугода 2 раза/месяц (совместить с инъекциями цианокобаламина)
Rp: Tabl. Ferri sulfas/Acidum ascorbinicum 0,32/ 0,06
D.t.d № 50
S. По 100 мг 1 раз/день per os, запить не менее 0,5 стакана воды в течение 1 месяца.
Немедикаментозное лечение:
Диетотерапия - имеет второстепенное значение.
Рекомендовано употребление в пищу продуктов, богатых витамином В12 - печень, почки, мясо, яйца, сыр, молоко.
Прогноз:
· Трудоспособность временно утрачена
· Течение, исход заболевания – относительно благоприятный. В виду наличия хронического атрофического гастрита выздоровление невозможно без поддерживающей терапии. При соблюдении рекомендаций исчезновение симптоматики, без терапии – рецидивы заболевания.