Редько Станислав Сергеевич, 29 лет
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Целевой HbA1c <6,5%
Куратор: студентка 5 курса
513 группы лечебного факультета
Поденкова Я.А.
Дата курации: 26.04.- 02.05.17г.
Омск – 2017 г.
Клинические синдромы:
· гипергликемический: повышение уровня глюкозы крови – 25.04 до 10,0 ммоль/л (вечер), 26.04 - 8,0 ммоль/л (утро)
· полидипсии – полиурии: жалобы на повышенный объем употребляемой воды (до 2- 2,5 литров/сутки), частое мочеиспускание (никтурия 1 раз, редко).
· Астено-вегетативный: жалобы на слабость, утомляемость.
· Повышенной массы тела: ИМТ = 26,5 кг/м2 .
Ведущий синдром: гипергликемический.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями, который может проявляться гипергликемическим синдромом:
1. Сахарный диабет 1 типа.
Для данного клинического случая и приведенного заболевания общими являются следующие признаки:
· повышение уровня глюкозы крови выше 7,0 ммоль/л натощак
· характерный дебют заболевания с жалобами на повышенный объем употребляемой воды (до 2- 2,5 литров/сутки), частое мочеиспускание (никтурия 1 раз, редко), слабость, утомляемость - выраженная симптоматика.
· Молодой возраст пациента (29 лет)
Однако начало заболевания постепенное. У пациента имеется отягощенный анамнез по сахарному диабету (сахарный диабет 2 типа у бабушки). Также повышенная масса тела (ИМТ = 26,5 кг/м2) стабильна на протяжении 5-6 лет; похудания не отмечал, которые характерны для сахарного диабета 1 типа. Также против данного диагноза говорит эффективность приема таблетированных сахароснижающих препаратов в стационаре (метформин, форсига): уровень гликемии 28.04.17– 5,7 ммоль/л (800), 4,3 ммоль/л(1300), 5,3 ммоль/л (1800).
2. Болезнь Иценко - Кушинга
Для данного клинического случая и приведенного заболевания общими являются следующие признаки:
· гипергликемия
· повышенная масса тела, ожирение
· артериальная гипертензия
Однако при гиперкортицизме отмечается, так называемое, кушингоидное ожирение – перераспределение жира: избыточное отложение в области лица, шеи, плеч, живота с уменьшением в области конечностей, а также матронизм (покраснение лица), что не наблюдается у данного пациента. Также у данного пациента отсутствуют и другие проявления, такие как дистрофические изменения кожи (сухость, мраморная окраска), багровые стрии, гиперпигментация кожи, выпадение волос, остеопенические проявления.
Исключить данное заболевание у пациента могут: исследование содержания свободного кортизола в суточной моче, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, ЯМРТ гипофиза; УЗИ надпочечников – исключение АКТГ-независимого синдрома (проводимое при стационарном лечении в ЦРБ Горьковского района 07-17.04 не показало изменений), МСКТ надпочечников.
3. Сахарный диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
Клиническая симптоматика данного заболевания и клинического случая могут быть не отличаются, но ввиду отсутствия в анамнезе приема следующих групп препаратов, данный диагноз следует исключить: никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, α-адреномиметики, β-адреномиметики, β-адреноблокаторы, тиазиды, диазоксид, дилантин, пентамидин, вакор, α-интерферон.
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа. Целевой HbA1c <6,5%
Осложнения: -
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 1 степени риск 4.
Обоснование диагноза:
Клинический диагноз «Сахарный диабет 2 типа. Целевой HbA1c <6,5%» поставлен на основании:
· жалоб: повышенный уровень глюкозы крови, на повышенный объем употребляемой воды (до 2- 2,5 литров/сутки), частое мочеиспускание (никтурия 1 раз, редко), слабость, утомляемость.
· анамнеза жизни: наличие факторов риска - семейный анамнез СД (сахарный диабет 2 типа у бабушки), повышенная масса тела (ИМТ = 26,5 кг/м2), артериальная гипертензия); молодой возраст (29лет);
· анамнеза заболевания: в течение текущего полугода отмечал сухость во рту, повышенный объем употребляемой жидкости (до 3 – 3,5 литров в сутки), частое мочеиспускание (ночные подъемы редки, до 1-2 раз).
31 января 2017 года (при экстракции зуба по поводу кариеса и парадонтоза) по направлению стоматолога-хирурга на исследование уровня гликемии натощак, был получен результат – 15,8 ммоль/л. Участковым терапевтом был направлен в ЦРБ Горьковского района, где поставлен диагноз «Сахарный диабет неуточненный»; с 7 по 17.04.17 находился на стационарном лечении. Проводилась следующая терапия - левимир 8 ЕD утро, 8,0 ЕD вечер, хумалог 8,0 (до 12) ЕD утро, 8,0 ED обед, вечер 8,0 ED п/к. Выписан 17.04.17 с следующими результатами анализов: глюкоза крови 17.04-11,1 ммоль/л (800), 9,3ммоль/л (1300) 7,3ммоль/л (1800); ОАМ от 10.04.17 - глюкозурия (50.4 ммоль/л), кетонурия, лейкоцитурия (14-15-16 в п/зр); со слов пациента - HbA1c ~ 9-10 %. Субъективно отмечал улучшение состояние – сухости нет, объем выпиваемой жидкости уменьшился до 2 литров в сутки. Дома диету не соблюдал. Был направлен в эндокринологическое отделение ОКБ г. Омска для дообследования и коррекции терапии в плановом порядке.
· объективного исследования: повышенная масса тела (ИМТ = 26,5 кг/м2)
· лабораторных методов исследования: HbA1c = 9 %.
Лечение:
Режим: палатный
Немедикаментозное лечение:
Диетотерапия -
ü гипокалорийная диета (1400 ккал/сут.)
ü потреблять в основном содержащие трудно- и неусвояемые углеводы (хлеб, крупы, картофель, фрукты). Ограничение насыщенных жирных кислот до 10-20%, замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными. В качестве источника жиров предпочтительнее использовать растительные масла и ограничить потребление животных жиров.
ü резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.
ü количество потребляемого жира должно составлять до 10-20% суточной калорийности, белков — до 15%, углеводов — до 55–65%.
ü основной объем пищи должен приходиться на первую половину дня, а на ужин рекомендуют оставлять лишь 15–20% рассчитанного количества
ü ограничение легкоусвояемых углеводов
ü дробное распределение приемов пищи
ü ограничение алкоголя
Физические нагрузки:
ü Регулярное выполнение утренней зарядки
ü Физическим занятиям рекомендуют уделять не менее 30-60 минут свободного времени не менее 3 раз в неделю. Начинать занятие лучше через 1–1,5 ч после приема пищи с разминки в течение 5–10 мин. Необходимо проводить гидратацию организма во время и после тренировки.
ü Рекомендуемая частота сердечных сокращений при физических нагрузках: максимальная - 181–190 уд. в минуту. В первые месяцы занятий частота сердечных сокращений (ЧСС) не должна превышать 60% (т.е. 108- 114 уд. в минуту)
ü Сочетание силовых и аэробных нагрузок
Медикаментозная терапия:
· инсулин длительного действия (инсулина гларгин – Лантус) 1 раз в сутки п/к (предпочтительно в плечо или бедро).
расчет дозировки: 0,2 ЕД * 83кг = 16, 6 ~ 17 ЕD/ сутки
Rp: Sol. Insulini glargini 3ml (300 ЕD)
D.t.d № 5
S. По 17 ЕD (0,17 мл) в 2200 подкожно
· Бигуаниды (метформин):
Rp: Metformini 0,85
D.t.d № 60 in tabl.
S. По 1 таблетке на прием утром, до еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды.
· Агонисты ГПП-1 – Баета (эксенатид)
Rp: Sol. Exenatidi 1,2 мл (0,0003)
D.t.d № 1
S. По 0,00001 п/к, 2 раза в день в область бедра, живота или предплечья. 2 раза/сут в любой момент в течение 60-минутного периода перед утренним и вечерним приемом пищи. Не следует вводить препарат после приема пищи
· Контроль HbA1c через 3 месяца