Письменное согласие на обработку персональных данных




Заявка-анкета

на участие в XI городском конкурсе самодеятельного
театрального творчества «Волшебная кулиса»,
посвященного Году театра в Российской Федерации

Информация об учреждении:  
Организация, представляющая творческий коллектив/отдельного исполнителя  
Контактные телефоны, факс, e-mail учреждения  
Информация о творческом коллективе/ исполнителе:  
Полное название коллектива/Ф.И.О. исполнителя  
Полное Ф.И.О. руководителя    
Контактный телефон руководителя, e-mail    
Количество участников творческого коллектива  
Дополнительная информация об участниках конкурса*  
Программа выступления:  
Номинация  
Возрастная категория    
Название конкурсного номера (автор произведения)    
Хронометраж    
Технические требования    
Квитанция об оплате организационного взноса (номер, дата оплаты)  

 

С Положением о проведении XIгородского конкурса самодеятельного театрального творчества «Волшебная кулиса», посвященного Году театра в Российской федерации, ознакомлен.

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю достоверность всех данных, указанных мною в анкете, и в соответствии с Законом №152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», даю согласие Муниципальному бюджетному учреждению «Культурно-досуговый центр «Октябрь» (МБУ «КДЦ «Октябрь»), расположенному по адресу: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д.7, на обработку персональных данных.

_____________________ ________________________ _____________________

(подпись) (расшифровка) (дата)

*Имеет ли участник конкурса ограниченные возможности здоровья (указывается при желании и необходимости, если требуется дополнительное техническое обеспечение для участия в Конкурсе (специальный доступ на сцену, порядок участия в номинации и др.)

 

 

Приложение 3

к Положению «О проведении XI городского конкурса

самодеятельного театрального творчества «Волшебная кулиса»,

посвященного Году театра в Российской Федерации

 

Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий по адресу (по месту регистрации) ___________________________________

 

_____________________________________________________________________________,

 

паспорт ______________________________________________________________________,

(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)

Данный раздел заполняется только на лиц, не достигших возраста 14 лет, или недееспособных граждан:

Я, ___________________________________________________, являюсь законным представителем (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

свидетельство о рождении (для ребенка) серии_________ номер ___________________

 

в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ-152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку Муниципальному бюджетному учреждению «Культурно-досуговый центр «Октябрь» (далее – Оператор), юридический адрес: 628012, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 7, моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон.

В процессе оказания Оператором мне (ребенку, недееспособному гражданину) услуг:

_____________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________ я предоставляю право работникам Учреждения передавать мои (ребенка, недееспособного гражданина) персональные данные, содержащие сведения, составляющие ПДн, другим должностным лицам Оператора в моих интересах (моего ребенка, недееспособного гражданина).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (ребенка, недееспособного гражданина) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать переданные мной персональные данные (ребенка, недееспособного гражданина) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими (ребенка, недееспособного гражданина) персональными данными с Департаментом культуры ХМАО – Югры, Администрацией города Ханты-Мансийска, организациями, осуществляющими организационное и техническое обеспечение мероприятий, в которых участвую я (мой ребенок, недееспособный гражданин) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальность информации.

Обрабатываемые персональные данные подлежат уничтожению либо обезличиванию по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Настоящее согласие дано мной «___» ________ 20___г.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителям Оператора. Аналогичные действия могут быть совершены ребенком, по достижению им 14 лет.

В случае отзыва настоящего согласия Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого, медицинской помощи. Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Оператор обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.

 

Контактный телефон(ы) ______________________________

 

Почтовый адрес ____________________________________

 

Подпись субъекта персональных данных ________________

 

Приложение 4

к Положению «О проведении XI городского конкурса

самодеятельного театрального творчества «Волшебная кулиса»,

посвященного Году театра в Российской Федерации

 

Директору МБУ «КДЦ «Октябрь»

Е.Н. Гарькиной

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

_____________________________________

(число, месяц, год рождения)

зарегистрированного по адресу:__________

____________________________________

паспорт серии_________№_____________

выдан______________________________

____________________________________

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: