Заявка-анкета
на участие в XI городском конкурсе самодеятельного
театрального творчества «Волшебная кулиса»,
посвященного Году театра в Российской Федерации
Информация об учреждении: | |
Организация, представляющая творческий коллектив/отдельного исполнителя | |
Контактные телефоны, факс, e-mail учреждения | |
Информация о творческом коллективе/ исполнителе: | |
Полное название коллектива/Ф.И.О. исполнителя | |
Полное Ф.И.О. руководителя | |
Контактный телефон руководителя, e-mail | |
Количество участников творческого коллектива | |
Дополнительная информация об участниках конкурса* | |
Программа выступления: | |
Номинация | |
Возрастная категория | |
Название конкурсного номера (автор произведения) | |
Хронометраж | |
Технические требования | |
Квитанция об оплате организационного взноса (номер, дата оплаты) |
С Положением о проведении XIгородского конкурса самодеятельного театрального творчества «Волшебная кулиса», посвященного Году театра в Российской федерации, ознакомлен.
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю достоверность всех данных, указанных мною в анкете, и в соответствии с Законом №152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», даю согласие Муниципальному бюджетному учреждению «Культурно-досуговый центр «Октябрь» (МБУ «КДЦ «Октябрь»), расположенному по адресу: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д.7, на обработку персональных данных.
_____________________ ________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка) (дата)
*Имеет ли участник конкурса ограниченные возможности здоровья (указывается при желании и необходимости, если требуется дополнительное техническое обеспечение для участия в Конкурсе (специальный доступ на сцену, порядок участия в номинации и др.)
Приложение 3
к Положению «О проведении XI городского конкурса
самодеятельного театрального творчества «Волшебная кулиса»,
посвященного Году театра в Российской Федерации
Письменное согласие на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий по адресу (по месту регистрации) ___________________________________
_____________________________________________________________________________,
паспорт ______________________________________________________________________,
(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)
Данный раздел заполняется только на лиц, не достигших возраста 14 лет, или недееспособных граждан:
Я, ___________________________________________________, являюсь законным представителем (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
свидетельство о рождении (для ребенка) серии_________ номер ___________________
в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ-152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку Муниципальному бюджетному учреждению «Культурно-досуговый центр «Октябрь» (далее – Оператор), юридический адрес: 628012, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 7, моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон.
В процессе оказания Оператором мне (ребенку, недееспособному гражданину) услуг:
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________ я предоставляю право работникам Учреждения передавать мои (ребенка, недееспособного гражданина) персональные данные, содержащие сведения, составляющие ПДн, другим должностным лицам Оператора в моих интересах (моего ребенка, недееспособного гражданина).
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (ребенка, недееспособного гражданина) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать переданные мной персональные данные (ребенка, недееспособного гражданина) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими (ребенка, недееспособного гражданина) персональными данными с Департаментом культуры ХМАО – Югры, Администрацией города Ханты-Мансийска, организациями, осуществляющими организационное и техническое обеспечение мероприятий, в которых участвую я (мой ребенок, недееспособный гражданин) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальность информации.
Обрабатываемые персональные данные подлежат уничтожению либо обезличиванию по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Настоящее согласие дано мной «___» ________ 20___г.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителям Оператора. Аналогичные действия могут быть совершены ребенком, по достижению им 14 лет.
В случае отзыва настоящего согласия Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого, медицинской помощи. Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Оператор обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
Контактный телефон(ы) ______________________________
Почтовый адрес ____________________________________
Подпись субъекта персональных данных ________________
Приложение 4
к Положению «О проведении XI городского конкурса
самодеятельного театрального творчества «Волшебная кулиса»,
посвященного Году театра в Российской Федерации
Директору МБУ «КДЦ «Октябрь»
Е.Н. Гарькиной
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
_____________________________________
(число, месяц, год рождения)
зарегистрированного по адресу:__________
____________________________________
паспорт серии_________№_____________
выдан______________________________
____________________________________
(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________