История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)
Со слов зятя: заболела остро, 25 ноября 2016г, когда у больной внезапно
нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на
пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдает гипертонической
болезнью (IIIст.) В сентябре 2001 года больная перенесла острое нарушение
мозгового кровообращения с речевыми нарушениями без парезов. Однако за
месяц речь практически полностью восстановилась.
История жизни. (Anamnesis vitae).
Родилась в 1941 году 21 февраля в Волгограде. Роды проходили нормально, без
патологии. Больная является вторым ребёнком в семье, в умственном и
физическом развитии от сверстников не отставала. Образование среднее.
Семейно-половой анамнез:
Замужем, 2 детей.
Питание: избыточное, разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания:детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина). У больной туберкулёз. Перенесение желтухи, венерических заболеваний больной отрицает
Аллергологический анамнез:Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.
Наследственность: Не отягощена.
Настоящее состояние больного. (Status praesents).
Общий осмотр.
При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение
активное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.
Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию.
Кожные покровы бледного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей
поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно
розового цвета, без каких либо пигментных пятен.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при
пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.
Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и
безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и
припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без
налета.
При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.
Система органов дыхания.
Дыхание через верхние дыхательные пути: свободное
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Грудная клетка: цилиндрическая.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Тип дыхания брюшной
Симметричность дыхательных движений.
Число дыхательных движений в минуту: 17
Ритм правильный
Пальпация- безболезненная. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхняя граница | |||
| Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок | |
| Нижняя граница | |||
| По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется | |
| По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется | |
| По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро | |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро | |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро | |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро | |
| По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно-сосудистая система.
На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье,
сердцебиение, отеки нет. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, высокий, сильный. Частота пульса 78 ударов в минуту, пульс ритмичный, умеренного напряжения, полный по характеру наполнения, равномерный. АД 125/70
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Правая: IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 1 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины
Левая: V межреберье на 1 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя: IV межреберье по l. sternalis sinistra.
Длинник сердца: 15,5 см.
Поперечник сердца: 14,5 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.
Отмечается расширение левой границы сердца влево.
При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный.
Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 92 удара в минуту, средней
величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 180/100 мм рт ст.
При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено.
Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула
отсутствуют.
При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта,
трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых
повреждений. Аппетит снижен.
При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте
дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика
отсутствует.
При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом
Менделя отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц
отсутствует.
При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности,
периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические
явления отсутствуют.
При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья
отсутствуют.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка.
На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.
При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и
ограничения дыхания в этой области не выявлено.
Не пальпируется селезенка.
Шум трения брюшины не выслушивается.
Поджелудочная железа.
Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.
При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.
Система органов мочевыделения.
При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области
отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено
и безболезненно. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови
нет.
При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не
выявлено.
Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой
пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу
мочеточников не определяется.
Эндокринная система.
Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное.
Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления.
Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп
отсутствует.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Неврологический статус.
В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. Общемозговые
и менингеальные симптомы отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы.
I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных
галлюцинаций нет.
II. Зрительный нерв. Зрение снижено.Выпадение правых полей зрения обоих
глаз. Цветоощущение сохранено.
III Глазодвигательный, IV блоковый, VI отводящий нервы. Правая глазная щель
расширена D>S. Объем движений глазных во всех направлениях сохранен
полностью. Плавающие движения глаз отсутствуют. Парез взора вправо.
Установка взора влево. Зрачки средней величины, D=S. Фотореакция (прямая и
содружественная) сохранена. Косоглазия, диплопии, экзофтальма нет.
V. Тройничный нерв. Боли в области выхода ветвей нерва отсутствуют.
Парестезии отсутствуют. Нарушение чувствительности по периферическому и
сегментарному типу не выявлено. Чувствительность слизистых оболочек рта,
языка носа глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не
отклоняется. Трофика жевательных мышц не нарушена. Корнеальный и
конъюктивальные рефлексы (V-VII) положительные.
VII. Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лица нет. Правая
носогубная складка сглажена. Правая глазная щель расширена. Наблюдается
асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов.
Положительный симптом «паруса».
VIII. Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах
отсутствует. Нистагма, системного головокружения нет.
IX. Языкоглоточный, X блуждающий нервы. Легкая дисфагия, глоточные рефлексы
высокие D=S. Чувствительность верхней части глотки сохранена. Голос тихий,
осиплый.
XI. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем левой
руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти
произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону.
Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.
XII. Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется в правую сторону
без атрофии и фибриллярных подергиваний. Дизартрия.
Двигательная система.
При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипертрофия,
фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Пассивные движения
верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме. Отсутствие активных
движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы,
выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в правых конечностях с повышением
мышечного тонуса (в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних
конечностях повышен тонус разгибателей) по спастическому типу. Акинез,
брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм,
миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром
автоматизированной жестикуляции не выявлен.
Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.
Координация движений.
Пальценосовая проба проводится уверенно. Интенционного тремора,
адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.
Рефлексы.
Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, c
нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв), ахиллов (S(- S2,
большеберцовый нерв) - D>S.
Кожные рефлексы: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11-
Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены D>S.
Суставные рефлексы Майера (локтевой и срединный нервы, С7-Th1) и Лери
(локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.
Патологические рефлексы:
пирамидны е: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма,
Гордона, Шеффера отрицательные;
рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.
Защитные рефлексы:
положительные справа.
Выявляется синкинезия Раймиста.
Псевдобульбарные рефлексы:
выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный,
губной, хоботковый, ладонно-подбородочный.
Чувствительность.
Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная,
волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность
(мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса)
отсутствует справа,сохранена слева. Сложная чувствительность
(кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз)
отсутствует справа, определяется слева. Болевые точки по ходу
переферических нервов и корешков не определяются.
Вегетативная нервная система.
Определяется гипертермия и гиперемия лица симметричны с обеих сторон.
Стойкий белый дермографизм. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых
органов, а также контроль за ними пациентки не нарушен.
Высшие корковые функции.
Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно,
выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется
частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с
крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так
и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены
(возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.