Как уже было отмечено, возмещение вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту, по общему правилу возможно при наличии всех оснований гражданско-правовой ответственности: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинно-следственная связь между причинением вреда и противоправным поведением причинителя вреда, вина причинителя вреда.
Остановимся подробнее на таком условии ответственности как вина причинителя вреда.
По правилу статьи 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине, т.е. ответственность за причинение вреда здоровью, наступает при наличии вины.
В соответствии со ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла и неосторожности). При этом ГК РФ не определяет понятий этих форм вины. Указывается лишь только, что лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.
Обычно при характеристике умысла в причинении вреда используется понятийный аппарат уголовного права, и он определяется как такое психическое отношение лица, при котором оно осознавало противоправность своих действий, предвидело возможность наступления неблагоприятных последствий, желало или не желало, но сознательно их допускало или относилось к ним безразлично. Аналогичное определение применяется и при квалификации ненадлежащего врачевания как умышленного.
В сфере оказания психиатрической помощи умысел может выражаться в заведомо ложном заключении психиатров о неспособности лица вследствие психического расстройства понимать значение своих действий или ими руководить, в выдаче заведомо ложного медицинского документа о наличии психического расстройства, в необоснованном применении опасных для здоровья средств и методов или применение таких средств не с целью лечения, а, к примеру, с целью наказания или экспериментирования и т.д.
Относительно определения неосторожности и ее видов в медицинской и юридической литературе мнения разделились. Г. Дембо предпринимал попытки разграничить виды неосторожности правонарушителя на квалифицированную (профессиональную) и простую, при которой, по его мнению, ответственность наступать не должна. А.Н. Савицкая предлагала виды неосторожности в ненадлежащем врачевании характеризовать с помощью категорий уголовного права: самонадеянности и небрежности. По мнению Т.В. Шепель, для определения видов неосторожности достаточно инструментария гражданского права, различающего простую и грубую неосторожность. Для привлечения к ответственности за повреждение здоровья при оказании медицинской, в том числе психиатрической помощи, по ее мнению, вообще не имеет значения, с какой неосторожностью действовал субъект. Не имеет правового значения, нарушались ли при оказании психиатрической помощи обычные элементарные требования или требования, при которых, следовало проявлять большую внимательность и осмотрительность. Вред причиняется личному нематериальному благу - здоровью пациента, причем, при оказании психиатрической помощи, основной целью которой является лечение, устранение угрозы повреждения здоровья, в т.ч. психического. Важно, что причинителем вреда не были приняты все меры для надлежащего врачевания, которые известны психиатрической науке.
Следует согласиться с последней точкой зрения: в соответствии с действующим законодательством виды неосторожности не влияют на существо ответственности, важен сам факт наличия вины, критерии которой определены п. 1 ст. 401 ГК РФ.
Однако категории умысла и неосторожности (простой или грубой) приобретают принципиальное значение при определении степени вины потерпевшего. В соответствии со ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Грубая неосторожность потерпевшего может привести к уменьшению размера возмещения или отказу в возмещении вреда (при отсутствии вины причнителя вреда кроме случаев, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина).
Т.В. Шепель полагает, что при психиатрическом вмешательстве данные нормы не применимы в случаях, когда в силу специфики заболевания потерпевший не способен понимать значение своих действий или руководить ими. По мнению указанного автора, в отношении психически больных потерпевших должно существовать следующее правило: при причинении вреда лицам с психическими расстройствами в период оказания психиатрической помощи ст. 1083 ГК РФ применяется, если они были способны понимать значение своих действий или ими руководить.
Представляется возможным согласиться с мнением автора, т.к. врач, при оказании психиатрической помощи конкретному пациенту, зная особенности и характер его заболевания, должен предвидеть возможность совершения пациентом умышленных или неосторожных действий, способных причинить вред, и стремиться к предотвращению этих действий. К примеру, врач назначил лекарство пациенту с суицидальными наклонностями в определенной дозировке. Пациент, пренебрегая указаниями врача о дозировке лекарства, выпил весь флакон и умер от передозировки. На первый взгляд, пациент умышленно совершил указанные действия, однако если в момент совершения самоубийства он не был способен понимать значение своих действий и/или руководить ими, то нельзя говорить о его вине. То есть, в случае реального введения вышеуказанного правила, на психиатрические учреждения в связи со спецификой пациентов для повышения внимания к уходу и лечению таких пациентов, будет возложена повышенная ответственность.
Вопрос вины, а, следовательно, и - ответственности врачей (в том числе и психиатров), тесно связан с неоднозначным в юридической и медицинской науках понятием «врачебная ошибка». Ни один из российских законов не предусматривает понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует.
По данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева в медицинской литературе в настоящее время содержится не менее 65 промежуточных определений понятий и признаков врачебных ошибок.
Рассмотрим несколько различных точек зрения на понятие «врачебная ошибка», правовое значение врачебной ошибки, а также критерии ошибочности действий врача.
В римском праве критерием ошибочности действий врача являлся умысел в ненадлежащем врачевании. Иное причинение вреда здоровью больного считалось ошибочным и не влекло ответственности.
Н.В. Попов предлагал врачебными ошибками считать «действия, которые возникли в результате неосторожности, легкомыслия, чрезмерного увлечения в поисках новых средств или при разработке хирургических операций». При этом автор считал, что «врачебные правонарушения делятся на преступные злоупотребления и дефекты деятельности врачей, обусловленные их невежеством, небрежностью, неосторожными действиями, чрезмерным увлечением в применении новых методов лечения, передоверием своих обязанностей лицам среднего медицинского персонала или врачам с меньшей квалификацией, бездушным отношением к больным, недостатками в организации лечебной помощи».
И.В. Давыдовский считает, что при ошибочном причинении вреда больному нет вины врача. Врачебные ошибки - досадный брак во врачебной деятельности, при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача, исключающее уголовную ответственность. Вред - следствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности и легкомысленного отношения к своим обязанностям. С.Г. Стеценко полагает, что под врачебной ошибкой следует понимать «дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления».
По мнению Г. Дембо, врачебная ошибка может быть результатом виновного поведения, неправильных, невежественных действий. Н.М. Малеина считает, что врачебная ошибка может быть следствием как правомерного, так и неправомерного поведения. Следовательно, ошибочное противоправное действие может быть как виновным, так и невиновным. Т.Р. Кенжетаев относит ошибку к правонарушению.
Т.В. Шепель солидарна с А.Н. Савицкой, согласно мнению которой, врачебная ошибка является результатом ненадлежащего врачевания, т.е. противоправного поведения. Такое противоправное поведение имеет юридическое значение в зависимости от того, есть вина или нет. При наличии вины в причинении вреда здоровью наступает ответственность. Отсутствие вины свидетельствует об ошибке и должно квалифицироваться как случай.
Возможно, стоит согласиться с авторами, предлагающими совсем отказаться от использования понятия «врачебная ошибка». На сегодняшний момент данное понятие не урегулировано законодательно, а значит, оно не имеет правового значения и не может применяться в правоприменительной практике. Для решения вопроса гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения за причинение вреда гражданину при оказании психиатрической помощи достаточно понятий и условий, обозначенных в ГК РФ. Для обозначения ситуаций, при которых медицинское учреждение не несет ответственность, применимо понятие «случай», при определении которого авторы сходятся во мнении.
Так, в качестве главного признака «случая» большинство авторов выделяют наличие объективно случайных обстоятельств. Другими признаками «случая» признается добросовестное выполнение врачами и иным персоналом медицинского учреждения своего долга, отсутствие небрежности или халатности со стороны медицинского персонала, абсолютная правомерность в действиях или бездействии медицинского персонала. Из определения несчастного случая, предложенного С.Г. Стеценко, в качестве отдельного признака можно выделить невозможность предвидения и предотвращения причиненного вреда.
Таким образом, несчастный случай (в медицинской деятельности) - это причинение вреда жизни или здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, вызванное стечением объективно случайных обстоятельств, при добросовестном выполнении врачом или иным медицинским персоналом своего долга и при невозможности предвидения и предотвращения причиненного вреда.
При рассмотрении вопроса об условиях возмещения вреда, причиненного гражданину при оказании психиатрической помощи, необходимо учитывать, что обязательства в гражданском праве делятся на две группы: договорные и внедоговорные.
Красноярский краевой суд указывает, что большую часть дел, рассматриваемых судами края, составляют дела по искам о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, однако в практике встречаются и дела о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием платных медицинских услуг.
В соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ оказание платных медицинских услуг регулируется положениями гл. 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг. Кроме того, к отношениям медицинского учреждения с гражданами, получающими платную медицинскую услугу, применяется Закон РФ «О защите прав потребителей» и Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 года.
Договорная ответственность зависит от соглашения сторон. Договором может быть усилена ответственность причинителя вреда по сравнению с деликтной ответственностью. Также в отличие от деликтной ответственности, договорная ответственность включает в себя как ответственность в форме возмещения убытков, так и ответственность в форме взыскания с правонарушителя неустойки (пени, штрафа).
А.А. Мохов, анализируя специфику оказания платных медицинских услуг отмечает, что такая деятельность подпадает под действие норм Закона "О защите прав потребителей", а значит - заключаемые договоры регулируются нормами ГК РФ о публичном договоре. При этом автор указывает, что публичный договор является исключением из общего принципа диспозитивности гражданского права и принципа свободы договора.
Следует отметить, что заключение договора достаточно распространено во многих отраслях медицинских услуг, однако для оказания психиатрической помощи оно не характерно. Тем более что облечь в форму договора отношения врача и пациента при оказании психиатрической помощи возможно далеко не всегда, т.к. психиатрическая помощь может оказываться не только в добровольном порядке, но и принудительно.
Говоря о вине как об условии ответственности необходимо обратить внимание на следующее. Частнопрактикующие врачи-психиатры оказывают свои услуги на основании заключенного с пациентом или его законным представителем договора.
Интересно отметить, что А.А. Мохов и А.В. Мелихов, анализируя признаки предпринимательской деятельности и сопоставляя их с признаками медицинских услуг, пришли к выводу, что всякая медицинская деятельность (независимо от того, какой организацией и на каком основании она осуществляется) «является частным и особым случаем предпринимательской деятельности».
В соответствии с п. 3 ст. 401 ГК РФ если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств. Таким образом, предприниматель при неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства при осуществлении предпринимательской деятельности несет повышенную ответственность. Такая повышенная ответственность продиктована тем, что предприниматели являются профессионалами в той или иной сфере отношений и осуществляют предпринимательскую деятельность на свой риск.
Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Следовательно, при оказании услуги по психиатрической помощи, вред возмещается независимо от вины исполнителя услуги (психиатрического учреждения или частнопрактикующего врача-психиатра).
Также необходимо обратить внимание на существование обязательного медицинского страхования (ОМС). ОМС обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Обязательное медицинское страхование осуществляется на договорной основе взаимоотношений участников - страховщика, страхователя и медицинской организации.
При медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность порождает на практике споры о том, кто несет ответственность в случае причинения вреда гражданину при оказании медицинской помощи. Как указывают М.В. Кратенко и Н.Е. Козлова, «предусмотренное законом "сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг».
Вышеуказанные отношения регулируются главным образом Федеральным Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Согласно абз. 8 п. 1 ст. 16 указанного ФЗ застрахованные лица имеют право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. В соответствии с абз. 9 п. 1 ст. 16 этого же ФЗ застрахованные лица имеют право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи. Таким образом, указанная статья определяет пределы ответственности страховой и медицинской организаций.
Однако, как отмечают некоторые авторы, ответственность страховой организации перед страхователем и застрахованными должна наступать за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации - за объем и качество медицинских услуг. В медицинской деятельности оказывает услугу и следит за качеством выполнения услуги непосредственный исполнитель (медицинская организация), кто бы ни финансировал работу ее персонала, закупку медицинского оборудования, лекарственных средств и пр. Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного лишь тогда, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса.
Как уже было отмечено, вред, причиненный гражданину при оказании психиатрической помощи, может возмещаться и при отсутствии вины причинителя вреда. Однако, как указывают некоторые авторы, в большинстве правовых актов, действующих в сфере охраны здоровья граждан, на этот счет не содержится никаких специальных указаний, что может приводить к разногласиям правоприменительной практики. К примеру, ст. 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. Так, при буквальном толковании Закона под виновными понимаются лица, в чьих действиях обязательно присутствует вина.
Особого внимания в рассматриваемой теме требует ответственность за причинение вреда пациенту, причиненного источником повышенной опасности.
В соответствии с ч. 1 ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
Согласно разъяснениям Верховного Суда РФ, источником повышенной опасности надлежит признавать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами.
Вопрос наличия или отсутствия источников повышенной опасности в медицине достаточно широко исследовался юристами. Приведем основные точки зрения авторов по этому вопросу.
Ю.А. Звездина считает, что некоторые методы и способы осуществления медицинской деятельности никогда не могут быть признаны источником повышенной опасности, но саму деятельность можно внести в список источников повышенной опасности.
По мнению М.Н. Малеиной, медицинская деятельность не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдельные методы лечения соответствуют определению источника повышенной опасности.
Такой же точки зрения придерживается С.В. Шиманская: отдельные услуги и работы в медицинской деятельности необходимо признавать источником повышенной опасности, но всю совокупность медицинской деятельности, в которую входят действия, никогда не признаваемые и в будущем повышенно опасными, нельзя признать источником повышенной опасности при ее осуществлении. Необходимо проводить четкое разграничение между медицинской деятельностью в целом и отдельными ее видами и конкретными действиями субъектов медицинской деятельности, которые могут быть отнесены к источнику повышенной опасности.
Точка зрения М.Н. Малеиной и С.В. Шиманской видится наиболее приемлемой. Не совсем верно считать всю медицинскую деятельность источником повышенной опасности. К примеру, осмотр пациента - процедура, относящаяся к медицинской деятельности, однако признакам источника повышенной опасности она не отвечает. Вместе с тем в современной медицине, безусловно, существуют способы лечения, препараты, механизмы, отвечающие признакам источника повышенной опасности.
В частности, Красноярский краевой суд в Обзоре практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, указал, что деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, может быть признано использование медицинским учреждением высокотехнического оборудования (лазерных установок, аппаратов рентгенографии и т.п.), а в некоторых случаях - даже электроприборов с обычным, бытовым уровнем напряжения (с учетом конкретных обстоятельств и особенностей потерпевшего). Приводя конкретные примеры из судебной практики, Красноярский краевой суд признает источником повышенной опасности такие приборы и механизмы как резиновая грелка, алмазный диск для подточки зубов, электрогрелка.
К классическим методам симптоматического лечения психических заболеваний причисляют судорожную (электрошок, ингаляционная, инсулиновая) и фармакологическую терапию. В связи с этим для оказания психиатрической помощи необходимо разрешить вопрос: относятся ли указанные способы лечения к источником повышенной опасности.
Для ясности вкратце охарактеризуем некоторые из приведенных способов лечения.
Лечебный эффект шоковой терапии психиатры связывают с сопровождающим судорожный припадок разрывом потока переживаний, т.е. потерей сознания, амнезией и состоянием эмоциональной и волевой оглушенности. Этот эффект достигается несколькими альтернативными способами - пропусканием через мозг больного электрического тока, флюротиловой ингаляцией, инъекцией метразола или инсулина. Оппоненты указывают на многочисленные негативные последствия для здоровья пациентов, которыми чреват каждый из этих методов и в максимальной степени - электрошок <https://elena.romek.ru/stevens_3.htm>. Шоковые сеансы продолжаются иногда нескольких недель (порой по несколько раз в день) с тем, чтобы сделать процедуру «действенной». При этом следует отметить, что психиатрическое законодательство большинства стран не предусматривает согласия пациентов на проведение судорожной, в том числе электрошоковой, терапии и допускает ее применение в недобровольном порядке.
Фармакологическое лечение состоит в использовании нейротоксинов - химических веществ, вызывающих генерализованное нервное торможение. Нейролептики (аминазин, хлорпромазин, галоперидол, теоридазин и др.) блокируют рецепторы дофамина и останавливают нежелательное поведение пациентов тем, что тормозят их мозговую активность так, что они просто не в состоянии какое-то время испытывать злость, чувствовать себя несчастными или подавленными.
В 2000 году вице-президентом российского отделения Гражданской комиссии по правам человека С.В. Запускаловым был представлен Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации О.О. Миронову отчет о нарушениях прав человека психиатрией России. В отчете указывалось, что лечение в психиатрических клиниках долгое время было жестоким, его единственной целью было сделать пациентов послушными; обитателей психиатрических клиник подвергали разрушительному электрошоковому лечению без какого-либо обезболивания; над пациентами проводились эксперименты с изменяющими сознание лекарствами, не проверенными в терапевтической практике.
Вопрос возможности применения к психически больным психохирургии был исследован М.Н. Малеиной в работе «Человек и медицина в современном праве».
Коллектив авторов считает, что в отдельных случаях методами психохирургии можно либо адаптировать к жизни в обществе, либо сделать более управляемыми в специальных заведениях некоторых больных, не поддающихся другим методам лечения. Однако не скрывается, что гарантировать хорошие результаты такого лечения нельзя и что процент неудач велик. Другие авторы отмечали, что манипуляции на мозге при поведенческих аномалиях не могут считаться приемлемыми: больной не способен дать осознанное согласие на частичную деструкцию своего мозга с перспективой изменения своей личности; право же семьи дать такое согласие за него вызывает серьезные сомнения. Сама же М.Н. Малеина достаточно категорично высказала свое мнение по этому поводу: методы психохирургии не должны применяться ни к каким психически больным, поскольку приводят не к восстановлению прежнего физического и психического статуса, а к искусственному изменению человеческой личности.
Однако независимо от отношения к психохирургии различных авторов, на сегодняшний момент вышеуказанные методы лечения психически больных психиатрической наукой и медицинской практикой признаются допустимыми (а в некоторых случаях и необходимыми). Но учитывая характеристики таких методов лечения и их возможные последствия, необходимо обеспечить гарантии защиты прав пациентов, признав эти методы источниками повышенной опасности. Электросудорожная терапия (пропускание через мозг больного электрического тока) явно отвечает всем признакам источника повышенной опасности, поэтому в случае причинения вреда с применением электрошока ответственность медицинского учреждения должна наступать независимо от вины.
Также неоднозначным остается ответ на вопрос ответственности в случаях, когда вред здоровью пациента был причинен вследствие неисправной медицинской техники. По мнению М.Н. Малеиной в подобных случаях вопрос об ответственности должен решаться по общему принципу вины. Любые данные ЭВМ не могут являться единственным и абсолютным основанием для определения диагноза и метода лечения. Поэтому вина врача налицо в тех случаях, когда его решение основывалось только на данных ЭВМ, хотя бы и искаженных случайно.
Таким образом, при характеристике условий ответственности за причинение вреда гражданину при оказании психиатрической помощи, выявляются некоторые особенности. В частности, некоторыми авторами справедливо поднимается вопрос об учете вины потерпевших при причинении вреда в зависимости от того, мог ли потерпевший в момент совершения своих действий понимать их значение и/или руководить ими и о необходимости установить повышенную ответственность для врачей-психиатров. Также необходимо обратить внимание на то, что современные психиатрические учреждения при лечении пациентов достаточно широко используют методы, способы и препараты, отвечающие признакам источников повышенной опасности (электрошоковая и инсулиновая терапия и т.д.).