КАРТА
вызова скорой медицинской помощи № «……» __________________20 … г.
1Номер фельдшера по приему вызова ______________2. Номер станции_______________________
3. Номер и профиль бригады СМП___________________________
4. Время (часы, минуты):
| приема вызова | передачи вызова бригаде | выезда на вызов | прибытия на место вызова | начало транспор-тировки | прибытия в медицинскую организацию | окончания вызова | возвращения на станцию | затраченное на вызов |
Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район __________ город/село _________ фамилия _______________
населенный пункт __________ имя ___________________
улица _____________________ отчество _______________
дом _____ корп. _____ кв. ______ комн._____ возраст ___________ лет/месяцев/дней
подъезд _____ код подъезда _____ этаж _____ Пол: м ж
7. Кто вызвал ____ № телефона __________________Место работы ____________
8. Фельдшер, принявший вызов ______________ Серия и номер документа, удостоверяющего
9. Фельдшер, передавший вызов ____________ личность (при наличии)_______________
10. Место регистрации больного: житель города; сельской местности; приезжий;
другое (указать) ______________.
11. Социальное положение больного: работающий; дошкольник; учащийся;
безработный; беженец; временно неработающий; пенсионер; военнослужащий;
осужденный; без определенного места жительства; другое_________(указать)
12.Повод к вызову: несчастный случай; острое внезапное заболевание;
обострение хрон. заболевания; патология беременности; роды; плановая перевозка; экстренная перевозка; другое (указать) _________________________________
13. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя другой бригады; в в пути.
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
станция (подстанция,); по телефону; по рации.
15. Причины выезда с опозданием: отсутствие: транспорта; врача; фельдшера;
бригады соответствующего профиля; другое (указать) ________________.
16. Состав бригады СМП: врач; один фельдшер; два фельдшера
санитар; водитель.
17. Место вызова: улица; квартира;рабочее место общественное место; медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, санаторий другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть); школа; дошкольное учреждение;
федеральная автомобильная трасса; другое (указать) _________________________
18. Причина несчастного случая: криминальная; ДТП; травма: производственная, с/хоз, бытовая, спортивная; отравление; утопление; суицид; пожар;
другая (указать) __________________.
19. Наличие клиники опьянения да; нет
20.Жалобы:_ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21.Анамнез (заболевания и жизни)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
Общее состояние: удовлетв.; ср. тяжести; т тяжелое агональное; смерть
Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное
Сознание:ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное).
Менингеальные знаки: есть; нет
Зрачки:нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет
Нистагм: есть; нет
Реакция на свет: есть; нет
Кожные покровы:обычные (нормальные); бледные; гиперемированные;
желтушные; сухие
Акроцианоз: есть; нет
Мраморность: есть; нет
Отеки: есть; нет локализация ________________________________________
Сыпь: есть; нет локализация ________________________________________
Дыхание:везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное; отсутствует
Хрипы: нет; сухие; влажные
Одышка:инспираторная; экспираторная; смешанная
Органы системы кровообращения
Тоны сердца:ритмичные; аритмичные; ясные; глухие
Шум: систолический; диастолический; трение перикарда
Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слабого наполнения;
нитевидный; отсутствует
Органы пищеварения
Язык: влажный; сухой; чистый; обложен
Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный;
участвует в акте дыхания:да;нет
Симптомы раздражения брюшины: да; нет
Печень: увеличена; не увеличена
Мочеиспускание _____________________ Стул ______________________________________
Другие симптомы ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Рабочее АД ___________________ мм. рт.ст. АД___________________ мм. рт.ст.
Пульс _____________________ударов в минуту ЧСС __________________ в минуту
ЧД _______________________ в минуту Т _________________________оС
Пульсоксиметрия ________________________, глюкометрия ______________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) ____________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) _________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
23. Диагноз ____________________________ код по МКБ-10 _________________________
______________________________________________________________________________
24. Осложнения: клиническая смерть; шок; кома; сердечная астма; эмболия;
отек легких; асфиксия; аспирация; острое кровотечение; коллапс; анурия;
нарушение сердечного ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность;
синдром полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение;
суицидальный настрой ; энцефалопатия; токсикоз, другое (указать) ____________________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
7 осложнение устранено; улучшение; без эффекта
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия):____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД _______________________ мм. рт.ст. ЧСС __________________ в минуту
пульс _____________________ударов в минуту Т _____________________ оС
ЧД _______________________ в минуту
пульсоксиметрия ________________________, глюкометрия ______________________