Форма оценки рисков
ФИО ребенка ____________________________ Номер дела ______________________
Место проведения оценки ____________________ Дата: _______________________________
ФИО сотрудника _________________________ Должность ____________________________
| Неудовлетворение жизненных потребностей | Баллы | Жестокое обращение | Баллы | ||||
| Настоящая жалоба свидетельствует о случае неудовлетворения основных жизненных потребностей | Настоящая жалоба о физическом насилии является обоснованной | ||||||
| а. Нет | ______ | а. Нет | ________ | ||||
| б. Да | б. Да | ||||||
| Предыдущие расследования | Количество предыдущих расследований по поводу жестокого обращения (укажите количество:_____) | ||||||
| а. Нет | -1 | ________ | а. Ни одного | _______ | |||
| б. Одна или более только по поводу случая жестокого обращения | б. Одно | ||||||
| в. Одно или два по поводу случая неудовлетворения основных жизненных потребностей ребенка | в. Два или более | ||||||
| г. Три или более по поводу случая неудовлетворения основных жизненных потребностей ребенка | |||||||
| Семья ранее пользовалась услугами служб защиты детства (добровольно или по решению суда) | Семья ранее пользовалась услугами служб защиты детства ( добровольно или по решению суда) | ||||||
| а. Нет | _______ | а. Нет | _______ | ||||
| б. Да | б. Да | ||||||
| Количество детей, вовлеченных в случай жестокого обращения или неудовлетворения основных жизненных потребностей | Предыдущие травмы у ребенка, полученные в результате жестокого обращения или неудовлетворения основных жизненных потребностей | ||||||
| а. Один ребенок, два или три | ______ | а. Нет | ________ | ||||
| б. Четыре или более | б. Да | ||||||
| Возраст самого младшего ребенка в семье (укажите возраст:_________) | Оценка случая родителем/опекуном | ||||||
| а. Два года и старше | _______ | а. Не применимо в данном случае | ________ | ||||
| б. До двух лет | б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте необходимое): | ||||||
| _______Обвиняет в произошедшем ребенка и/или _______Оправдывает жестокое обращение с ребенком | |||||||
| Родитель/опекун обеспечивает физический уход за ребенком, соответствующий его/ее потребностям | В семье произошло два или более случая домашнего насилия за прошедший год | ||||||
| а. Да | _______ | а. Нет | ________ | ||||
| б. Нет | б. Да | ||||||
| Родитель/опекун имеет/имел психические заболевания | Характеристики родителя/опекуна(считайте 1 балл, если подходит хотя бы один из вариантов) | ||||||
| а. Нет/не применимо в данном случае | _______ | а. Неприменимо в данном случае | ________ | ||||
| б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): | б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): | ||||||
| _______В течение последних 12 месяцев и/или _______Ранее (больше года тому назад) | ______Не обеспечивает достаточную эмоциональную/психологическую поддержку ______Устанавливает слишком строгую/неподходящую дисциплину _______Ведет себя деспотично | ||||||
| Родитель/опекун, подвергался в детстве жестокому обращению или неудовлетворению основных жизненных потребностей | Родитель/опекун, подвергался в детстве жестокому обращению или неудовлетворению основных жизненных потребностей | ||||||
| а. Нет | _______ | а. Нет | _______ | ||||
| б. Да | б. Да | ||||||
| Родитель/опекун, страдает/страдал от алкогольной/наркотической зависимости | Родитель/опекун, страдает(ют)/страдал(ли) от алкогольной/наркотической зависимости | ||||||
| а. Нет/не применимо в данном случае | _______ | а. Нет | _______ | ||||
| б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): | б. Да (отметьте все подходящие варианты): В течение последнего года: _______Родитель/опекун, _______Родитель/опекун | ||||||
| ______В течение последних 12 месяцев ______Ранее (больше года тому назад) | Ранее (больше года тому назад): _______ Родитель/опекун _______ Родитель/опекун | ||||||
| Родитель/опекун, когда-либо был арестован за совершение уголовного преступления | Родитель/опекун, когда-либо был арестован за совершение уголовного преступления | ||||||
| а. Нет | _______ | а. Нет | _______ | ||||
| б. Да | б. Да | ||||||
| Характеристики детей в семье (считайте 1 балл, если подходит хотя бы один из вариантов) | Характеристики детей в семье (считайте 1 балл, если подходит хотя бы один из вариантов) | ||||||
| а. Не применимо в данном случае | ________ | а. Не применимо в данном случае | |||||
| б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): | б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): | _______ | |||||
| ______имеют особенности психического или физического развития ______имеют склонность к заболеваниям ______врожденная интоксикация | _______совершали когда-либо правонарушения _______имеют особенности развития ______имеют проблемы психического/поведенческого характера | ||||||
| Настоящее место проживания | |||||||
| а. Не применимо в данном случае | ________ | ||||||
| б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): _______Представляет угрозу для физического здоровья и/или _______Семья не имеет постоянного места проживания | |||||||
| Общее количество баллов: _________ | Общее количество баллов: _________ |
|
|
|
|
|
|
РЕЗУЛЬТАТЫОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА: Определите степень риска по таблице, суммировав количество баллов по индексу неудовлетворения жизненных потребностей или жестокого обращения
| Общее количество баллов Неудовлетворение основных жизненных потребностей | Общее количество баллов Жестокое обращение | Степень риска |
| __________ -1 - 0 __________ 1 – 3 __________ 4 – 8 __________ 9 + | ___________ 0 -1 ___________ 2 – 4 ___________ 5 – 8 ___________ 9 + | _________ Низкая _________ Средняя _________ Высокая _________ Очень высокая |
Повышение оценки степени риска в соответствие с инструкцией: Отметьте пункт «Да», если условие, описанное ниже, применимо в данном случае. Если применимо любое из ниже перечисленных условий, то окончательная оценка степени риска будет определена как «Очень высокая»
Да Нет 1. Случай сексуального насилия и насильник, вероятно, имеет доступ к ребенку, жертве сексуального насилия
Да Нет 2. Травмы у ребенка младше двух лет, которые он получил не в результате несчастного случая
Да Нет 3. Тяжелые травмы, полученные не в результате несчастного случая
Да Нет 4. Действия или бездействие родителя или лица, осуществляющего уход за ребенком, повлекли за собой смерть ребенка в результате неудовлетворения основных жизненных потребностей или жестокого обращения
Повышение оценки степени риска по собственному усмотрению: Если Вы повышаете степень риска по своему усмотрению, отметьте пункт «Да», повысьте степень риска на один уровень и укажите причину
Да Нет 5. Если Вы отметили пункт «Да», повысьте степень риска и отметьте один из следующих пунктов:
Средняя Высокая Очень высокая
Причина повышения оценки степени риска:______________________________________________________
Комментарий руководителя/его одобрение повышения оценки степени риска, произведенной по своему усмотрению специалистом __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА (отметьте степень риска, которая была определена окончательно):