Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)
Факультет: педиатрический
Кафедра: акушерства и гинекологии
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
И.О. Маринкин__________
«___» _________ 2012 г.
Методические указания для работы студентов 5 курса на практическом занятии по теме:
« Фоновые и предраковые заболевания шейки матки и эндометрия»
Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»
По специальности: 060101 «Лечебное дело»
Форма обучения очная
Разработчики: В.Р. Мухамедшина, Г.А. Авдиюк, С.В. Вишнякова
Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,
№ протокола___2____
Актуальность: Неуклонный рост патологии шейки матки и эндометрия определяет актуальность данной темы
Цель занятия: Изучить вопросы диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки и тела матки, клиническую симптоматику и методы лечения предраковых заболеваний шейки и тела матки.
Входные компетенции: анатомия и физиология женских половых органов; патофизиология опухолей; морфологические особенности опухолей женской репродуктивной сферы; методы исследования в онкологии; общие принципы терапии онкологических заболеваний; методы обследования гинекологических больных.
Студент должен Знать: гистологическую структуру плоского эпителия шейки матки; понятие о фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки и эндометрия; современные представления об этиопатогенезе рака шейки матки и эндометрия; методы диагностики, лечения и принципы профилактики рака шейки матки и эндометрия.
Студент должен Уметь собрать общий и гинекологический анамнез; провести общий и специальный осмотр; оценить данные лабораторных и цитологических исследований, тестов функциональной диагностики, интерпретировать гормональный профиль, дать заключение по рентгенограммам, менограммам, протоколам УЗИ, гистероскопии, лапароскопии; составить план обследования больных с клинической картиной фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки; составить план обследования и лечения фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки, оформить историю гинекологического больного.
План занятия.
| 9.30 - 09.40 9.40 - 10.10 10.10 - 11.00 11.00 - 11.10 11.10 - 11.45 11.45 - 11.50 11.50 - 12.10 12.10 - 12.30 12.30 - 12.40 | - Курация больных (осмотр, запись дневников). - Работа в учебной комнате. Проверка знаний студентов путем программированного контроля (5 мин.) и опроса (25 мин.). - Работа в смотровом кабинете. Опрос и осмотр больных патологией шейки матки и эндометрия проведение дифференциального диагноза, составление плана лечения. - Перерыв. - Работа в малой операционной. Разбор больных подлежащих оперативному лечению. Объем операции, показания. Проведение инструментального обследования стенок полости матки у больных с миомой тела матки. - Перерыв. - Работа в учебной комнате либо в операционной. - Повторный контроль знаний студентов (осмотр слайдов, препаратов). Решений ситуационных задач. Выписка рецептов. Подведение итогов занятия. Задание к следующему занятию. |
Хронокарта практического занятия — 180 мин.
| Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов (вводное тестирование | Учебная комната | 20 мин. | |
| Работа в отделение оперативной гине-кологии. Сбор специального анамнеза. Знакомство с методикой обследования больной,, принципами формирования диагноза, плана обследования и ведения, методами контроля эффективности проводимого лечения. | 90 мин. | ||
| Разбор тематической больной. Работа в малой операционной.. | Учебная комната | 30 мин. | |
| Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач. | Учебная комната | 30 мин. | |
| Домашнее задание | Учебная комната | 10 мин. |
Наглядные пособия
- настенные плакаты
- истории болезни, кольпоскопические иллюстрации, гистологические заключения
- наглядные пособия операционного материала
- вопросы для разбора на семинаре
- вопросы для программированного контроля и ситуационные задачи
Примеры тестового контроля
S: К предраковым заболеваниям в области шейки матки относят:
-: эрозию
-: лейкоплакию
+: дисплазию
-: полип цервикального канала
-: эктропион
I:
S: При полипе шейки матки наиболее полноценным считается лечение:
-: инструментальное удаление (выкручивание) полипа
+: удаление полипа с последующим выскабливанием цервикального канала
-: диатермокоагуляция
-: ампутация шейки матки
-: наблюдение в динамике, гормональная терапия
I:
S: К предраку эндометрия относится:
-: простая гиперплазия эндометрия
-: железистокистозная гиперплазия эндометрия
-: полипоз эндометрия
+: аденоматоз эндометрия
-: лейкоцитарная инфильтрация эндометрия
I:
S: Лейкоплакия – это:
-: гиперплазированный участок эндоцервикса
-: дефект многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки
-: атрофия, истончение поверхностного слоя многослойного плоского эпителия
+: участок ороговения многослойного плоского неороговевающего эпителия
-: лейкоцитарная инфильтрация влагалищной части шейки матки.
I:
S: дисплазия шейки матки - это:
-: гиперплазированный участок эндоцервикса
-: дефект многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки
+:усиленная пролиферация, атипия, нарушение слоистости всей толщи эпителия влагалищной части шейки матки за исключением поверхностного слоя
-: участок ороговения многослойного плоского неороговевающего эпителия
-: лейкоцитарная инфильтрация влагалищной части шейки матки.
Контрольные вопросы:
1. Фоновые процессы шейки матки
2. Принципы диагностики и лечения фоновых заболеваний шейки матки
3. Понятие о дисплазии шейки матки, диагностика и лечение
4. Роль урогенитальной инфекции в возникновении рака шейки матки
5. Этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки
6. Микроинвазивный рак шейки матки
7. Классификация рака шейки матки
8. Ранняя диагностика рака шейки матки
9. Дополнительные исследования в диагностике рака шейки матки
10. принципы лечения рака шейки матки
11. Группы риска по развитию рака шейки матки
12. Профилактика рака шейки матки
13. Предраковые заболевания эндометрия
14. Клинические проявления фоновых и предраковых заболеваний эндометрия
15. Методы диагностики предраковых заболеваний эндометрия
16. Принципы терапии предраковых заболеваний эндометрия в зависимости от возраста и патогенетического варианта
17. Классификация рака эндометрия
18. Гистологические варианты рака эндометрия
19. Основные пути метастазирования рака эндометрия
20. Клиника рака эндометрия
21. Методы диагностики рака эндометрия
22. Принципы терапии рака эндометрия
23. Показания к гормональной терапии, схемы лечения
24. Хирургическое лечение рака эндометрия
25. Диспансерное наблюдение при раке эндометрия
26. Прогноз при раке эндометрия
27. Группы риска по развитию рака эндометрия
28. Пути профилактики рака эндометрия
Ситуационные задачи:
Больная К. 22 лет. На профосмотре выявлено образование в цервикальном канале синюшнего цвета, контактно кровоточит. План обследования. Диагноз. Лечение.
Литература:
1. Лекции кафедры
2. Гинекология: учебник для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009
3. Вольф, Альфред С. Атлас детской и подростковой гинекологии: пер. с нем. / А. С. Вольф, Ю. Э. Миттаг; ред. В. И. Кулаков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с.: ил.
4. Гинекологические заболевания: Вып.3/ ред. В. Н. Серов. - М.: Литтерра, 2008. - 176 с.: ил.
5. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей / Ю. А. Гуркин. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 696 с
Факторы риска по развитию рака шейки матки:
Раннее половое созревание, раннее менархе (до 12 лет).
Раннее начало половой жизни (до!18 лет).
Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет.
Ранняя менопауза (до 45 лет).
Частые аборты в анамнезе
Частая смена половых партнёров женщиной, её мужем
Наличие папилломавирусной или герпетической (ВПГ-2) инфекции у женщин, либо у её партнёра.
Отсутствие половой гигиены.
Курение.
Профвредности: горнорудные, нефтеперерабатывающие заводы, табачное производство, угольная промышленность.
Отягощённая наследственность.
Иммунодифицитные состояния.
ВПЧ - вирус папилломы человека, исследования генома В114 выявили к настоящему времени более 40 антигенных типов(генотипов). Наиболее важны, чаще -16 и 18 тип. Клинико-эндоскопические особенности - на шейке матки описаны при кольпоскопии разнородные изменения, вызываемые ВПЧ и при осмотре чаще всего обнаруживаются кондиломы ВПЧ способствует развитию остроконечных кондилом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак шейки матки и сегодня остаётся одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии. В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают второе место после рака эндометрия и 4 место, что составляет 6 - 7%, уступая первенство раку молочной железы, желудка и телу матки в структуре онкологической заболеваемости вообще.
Ежегодно в России регистрируется около 15 000 новых случаев РШМ.
Уровень заболеваемости РШМ по регионам России колеблется от 13,5 на 100 000 населения в Северо-Западном и Центральном районах до 17,9 на 100 000 населения в Западно -Сибирском районе. В Москве заболеваемость РШМ составляет 14.4 на 100 000 населения.
Общая пятилетняя выживаемость у больных составляет:
У 40% РШМ диагностируется в поздних стадиях.
Средний возраст больных РШМ составляет 57, 4 года Динамика заболеваемости РИТМ имеет возрастные особенности. Пик заболеваемости РШМ наблюдается в 50-60 лет. На фоне снижения вывления злокачественных опухолей шейки матки у женского населения России в целом, отмечен отчётливый рост данного показателя в возрастной группе до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 30 лет, составляющее 2.1% в год, а в возрасте 30-40 лет составляет 0,9%. Это свидетельствует, прежде всего, о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у пациенток указанных групп, а также о низком уровне медико-просветительной работы, проводимой среди населения.
Нет достаточно убедительных данных, объясняющих причину
возникновения фоновых, предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Определена группа риска по развитию рака шейки матки.
2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ РШМ
1. Химическая теория канцерогенеза - основывается на способности химических веществ влиять на ядро клетки и вызывать мутацию в ДНК клетки.
Существует мнение, что в сперме содержатся канцерогены, такую роль приписывают двум белкам - гистону, и, особенно протамину. Последний в культуре тканей вызывает атипию многослойного плоского эпителия шейки матки. Поэтому, редкое развитие РШМ у евреев и мусульманок объясняется обычаем обрезания крайней плоти у мужчин и отсутствием смегмы, в состав которой входят канцерогенные стеарины.У курящих женщин никотин обнаруживают в цервикальной слизи и допускают, что он является коканцерогеном, который может способствовать реализации канцерогенного эффекта вирусной инфекции.
2. Вирусная теория - на сегодня занимает ведущее место. Основное значение придают вирусу папилломы человека 16 и!8 типов (ВПЧ) и вирусу простого герпеса 2-го серотипа (ВПГ-2). ВПГ -2 типа (вирус простого герпеса 2 типа) - относятся к инфекциям, передаваемых половым путём (ИППП) и преимущественно мужчинами. У больных РШМ чаще выявляются антитела к ВПГ-2 типа и титр последних выше, чем у здоровых женщин. Частота обнаружения антител к ВПГ-2 типа увеличивается по мере прогрессирования РШМ: при дисплазии и Са О антитела к ВПГ-2 типа обнаружены у 27,7 - 28,8% больных женщин при инвазивном раке - у 60%. что в 6 раз превышает содержание антител в крови здоровых женщин. Отмечено, что больные РШМ чаще и в более раннем возрасте являются носительницами ВПГ-2 типа, чем здоровые. У больных РШМ антитела к ВПГ-2 типа в сыворотке крови обнаруживаются у 88,1%, а у здоровых женщин в 58,3%. Современная онкогинекология покоится на трёх китах. Так рак шейки матки, рак тела матки и рак яичников в экономически развитых странах составляют 92-95% по отношению ко всем впервые выявленным больным гинекологическим раком. На остальные злокачественные опухоли: рак вульвы, влагалища, маточных труб, саркомы, трофобластическая болезнь приходится 5-8%.
В группе женщин с ранним началом половой жизни, родами до 18 лет, при частой смене сексуальных партнёров, у больных с венерическими заболеваниями специальные исследования позволили выявить повышенный титр антител к ВПГ-2 типа. Не исключено также, что вирусная инфекция может усиливать действие других онкогенных факторов. Таким образом женщины с высоким титром антител к ВПГ-2 чипа предрасположены к РШМ инвазивной карциномы шейки матки. ДНК ВПЧ 16 и 18 генотипов определена в 70% биоптатов плоско клеточного инвазивного рака шейки матки. У каждой 2-й больной РШМ обнаруживается ВПЧ 16 -го типа. Около 10% опухолей содержат другие типы ВПЧ. 11-й, 34-й, 36-й. Таким образом, у женщин этой группы имеется повышенный риск развития РШМ и эти женщины должны проходить ежегодный гинекологический осмотр с цитологическим исследованием мазков.
3. Профессиональные вредности - частота предопухолевых заболеваний шейки матки и РШМ в отдельных производственных коллективах различна.Так частота предопухолевых заболеваний у женщин, не занятых в промышленности, составляет - 8,4%. Эти заболевания встречаются значительно чаще у женщин имеющих непосредственный контакт с проф. вредностями:
горнорудных предприятий -11,4%
нефтеперерабатывающих заводах - 17,6%
табачном производстве-19,3%
у стоматологов, фармацевтов, работниц хим. заводов- 11,1-11,9%
у паяльщиц -28,6%
В воздухе стоматологических кабинетов, аптек имеется ряд лекарственных веществ, концентрация которых выше ПДК. Ряд авторов полагают, что в генезе предопухолевых заболеваний определяющую роль играли также нарушения гормонального баланса и функции печени, обнаружено у многих женщин, имевших контакт с проф. вредностями.
4. Наследственная теория - объединяет в себе вирусную (вирогенетическую) теорию и концепцию онкогена. Предполагается, что у каждого человека в наследственном аппарате запланирован вирус злокачественной опухоли, который передаётся по вертикали. На основании результатов эпидемиологического исследования В.В. Двойрин, А.Б. Медведев установили, что риск развития РШМ у женщин, ближайшие родственники которых страдали раком различной локализации, в 1,6 раза выше, чем у женщин, родственники которых не болели раком
Если этиология рака шейки матки остается еще недостаточно изученной, то гистогенез этой опухоли исследован детально. Установлено, что рак шейки матки не развивается в неизмененном эпителии шейки матки, а ему предшествуют фоновые заболевания.
Истинная эрозия
Лейкоплакия: Имеют вид белесоватых серебристых бляшек, гладких или слегка приподнятых над окружающей слизистой оболочкой. Невозможно удалять ватным тампоном. Клинически лейкоплакия обычно не проявляются. Особую тревогу должна внушать лейкоплакии бородавчатой формы с трещинами и изъязвление, а также с большим количеством капилляров. Гистологи чески наблюдается пролиферация плоского эпителия, неровнамерное утолщение его, явление акантоза и полного ороговения с лимфоцитарной реакцией стромы. На фоне такой лейкоплакии у 70% женщин выявляются начальные формы рака шейки матки
Эритроплакия: Крайне редкое заболевание, характеризующейся атрофией поверхностного слоя многослойного плоского эпителия и выраженной пролиферацией и атипией клеток базального и пара базального слоев. Это бляшковидные образования, но с красноватым оттенком, обусловленным просвечиванием сети сосудов под эпителиально го слоя сквозь резко атрофированные поверхностные слои эпителия.
Дисплазия.
Это усиленная пролиферация базального, парабазального и промежуточного слоев с явлениями атипизма клеток, нарушением слоистости, без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя многослойного плоского эпителия шейки матки. По заключению ВОЗ - "Дисплазия -это изменения при котором часть толщи эпителия замещена клетками с разной степенью атипии, утратой комплексности (правильное чередование слоев эпителиального пласта) и полярности без изменения стромы. Диспластические изменения могут возникать: - в железах шейки матки(Метаплазия - превращение резервных клеток в многослойный плоский эпителий.) За рубежом термин "Дисплазия" - не употребляется. Вместо него используется - цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки. Соответственно различают:
СIN -1 - лёгкая дисплазия
СIN- 2 - умеренная дисплазия
СIN - 3 - тяжёлая дисплазия и карцинома in situ
В зависимости от степени клеточной атипии и строения эпителия различают три типа дисплазии:
Для лёгкой степени дисплазии характерно: пролиферация клеток базального и парабазального слоев, явления дискариоза (нарушение морфологии ядер) в единичных клетках. Полярность и комплексность эпителия сохранены, изменения происходят в нижней трети эпителиального пласта. Ядра увеличены, гиперхромные. Митозы единичные.
В расположенных выше слоях хорошо выражены процессы созревания и дифференцировки. Цитологически явления дискариоза обнаруживаются почти во всех клетках нарушения в клетках ядерно-цитоплазмотического соотношения в сторону увеличения ядра полярность отсутствует обнаруживаются митозы Пласта поверхностные слои клеток сохраняют нормальное строение.
Количественное нарастание этих изменений приводит к качественно новому развитию заболевания. При этом происходит полная потеря комплексности и полярности, резкая анаплазия клеток с высокой митотической активностью. Такая новая злокачественная трансформация сопровождается явлениями акантоза и врастанием анаплазированного эпителия в железы. Опухолевый процесс, ограниченный пластом эпителия при сохранении базальной мембраны без проникновения опухолевых клеток в строму носит название внутриэпителиального рака (саrcinoma in citu).
Нарушение базальной мембраны и выход комплекса атипичных клеток в строму означает начало инвазивного роста. Однако установлено, что при глубине инвазии до 3 мм (микроинвазивный рак) опухоль, помимо минимальных размеров, обладает еще рядом особенностей. Частота метастазирования не превышает 1,2%, в большинстве случаев отсутствует. Отмечается сохранность тканевых иммунных реакций - лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов. В 99% выявлена гиперпластическая реакция лимфоузлов, что можно расценить как противоопухолевую защиту. Все эти особенности в значительной степени определяют благоприятный прогноз и позволили микроинвазивный рак, как и преинвазивный, отнести к "компенсированному раку".
Дальнейшее распространение комплексов раковых клеток в строму приводит к появлению новых качеств опухолевого процесса: агрессивность роста, исчезновение лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, пролиферации фибробластов. высокая потенция к метастазированию, распространение опухоли за пределы органа.
Дисплазия встречается у 0,77-0,98% у практически здоровых женщин в возрасте 37-41 год (Шуваева Н.И., 1979г.)
Клинический опыт показывает, что дисплазия - это динамический процесс. Она может регрессировать, прогрессировать или оставаться длительное время без динамики.
По данным ВОЗ переход дисплазии— 3-8 лет, ещё 10-15 лет до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространённую форму.
Это обеспечивает возможность профилактики РШМ путём активного выявления дисплазии, при массовых цитологических обследованиях и её лечения. Таким образом, врач располагает достаточно временем для диагностики начальных форм поражения.
По мнению А.И. Сереброва злокачественные превращения предопухолевых процессов в истинную опухоль происходя! в среднем в течении 4 лег.
Фоновые заболевания шейки матки:
1.Псевдоэрозия (эктопия)
2. Эрозированный эктропион
3. Лейкоплакия
4. Цервикоз - собирательное понятие, которое включает в себя гипертрофированную,
деформированную, возможно с наличием эрозии, шейку матки,
"нафаршированную" реакционными кистами
5. Полип цервикального канала
6. Хронический эндоцервицит - хроническое воспаление слизистой оболочки цервикального канала
7. Папиллома
8. Эндометриоз
Предраковые процессы шейки матки:
1. Дисплазия эпителия шейки матки -I, II, III степени
2. Лейкоплакия с явлением атипии клеток
3. Эритроплакия
1. - в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки.
2. - в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки канала шейки матки.
1. слабо выраженная (лёгкая)
2. умеренная
3. резко выраженная (тяжёлая)
При умеренно выраженной дисплазии: аналогичные изменения возникают в нижней половине эпителиального пласта, явления дискариоза во многих клетках. Атипии клеток нет.
При дисплазии тяжёлой степени характерно:
- определяются пролиферирующие базально парабазальные клетки
большое число фигур деления и признаки атипизма клеток и ядер
- ядра крупные с большим содержанием хромотина
атипические клетки располагаются в нижней 2/3 эпителиального
• у 55% больных дисплазия будет регрессировать без лечения
• у 27% остаётся без изменений
• у 11,5% переходит в рак
- умеренная дисплазия - 3 года
- тяжёлая дисплазия - 1 год