История жизни (Anamnesis vitae)
Перенесенные и сопутствующие заболевания: Детские инфекционные заболевания, ОРВИ, атеросклероз, пиелонефрит, киста в правой почке, камни в желчном пузыре (от операции отказывается), бронхит, эмфизема легких, ХОБЛ, астма с 2014 г. с приступами раз в несколько месяцев (принимала симбикорт).
Травмы: Отрицает.
Вредные привычки: Отрицает.
Наследственность: Отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергии отрицает.
Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Интеллект: развит
Настроение: спокойное
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Конституция: гипертеническая
Осмотр лица: лицо симметричное, отеков нет, кожные покровы бледно-розового цвета, на ощупь теплые, умеренно влажные, видимые слизистые оболочки физиологической окраски.
Осмотр шеи: шея симметрична, патологической пульсации не наблюдается, вены не вздуты. Щитовидный хрящ расположен обычно, щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, что соответствует норме.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледно-розового цвета, на ощупь теплые, влажные. Тургор снижен. На видимых участках отсутствуют патологические высыпания и рубцы.
Подкожная клетчатка: умеренно развита, небольшие отложения жира в области живота и груди. Отеки на нижних конечностях до 2/3 голени.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Кости: деформаций и болезненности не наблюдается.
Мышцы:развиты равномерно, при пальпации безболезненны, тонус симметричен.
Суставы: конфигурация суставов не изменена, отечности, гиперемии и изменения температуры не отмечается. Больной испытывает болезненность при движении в коленных суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр:
Нос, носовое дыхание: форма носа не изменена, носовое дыхание не нарушено.
Грудная клетка: гипертеническая, симметричная, дыхательные движения симметричны.
ЧДД в минуту: 24
Пальпация:
Болезненных участков не выявлено.
Грудная клетка ригидна.
Голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия:
Сравнительная: над участками легочной ткани определяется коробочный звук.
Аускультация:
Основной дыхательный шум: жесткое дыхание.
Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы.
Бронхофония: ослаблена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр:
Положение больного: умеренно активное.
Окраска кожных покровов (цианоз/бледность): отсутствует.
Отек: нижних конечностей до 2/3 голени.
Пальпация:
Верхушечный толчок: усилен, умеренной резистентности, определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см.
Сердечный толчок: не определяется.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца
Правая: на 0,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья.
Левая: по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.
Верхняя: левая окологрудинная линия на уровне III межреберья.
Ширина сосудистого пучка: 7 см (II межреберье)
Поперечник сердца: 14см (от правой границы до передней срединной линии – 3 см, от левой границы до передней срединной линии – 11 см).
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация сердца:
ЧСС: 96 уд./мин., ЧП: 80 уд./мин.
Ритм: неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения.
| Точка | Локализация | Что выслушивается | Соотношение тонов | Наличие шумов |
| V межреберье по левой срединно-ключичной линии. | Митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие. | Слышны оба тона, первый тон сильнее. | Дополнительные тоны и шумы не выявлены. | |
| II межреберье на 1 см кнаружи от правого рая грудины. | Клапаны аорты и устья аорты. | Слышен значительнее второй тон. | Дополнительные тоны и шумы не выявлены. | |
| II межреберье непосредственно у левого края грудины. | Клапаны легочной артерии. | Второй тон громче первого | Дополнительные тоны и шумы не выявлены. | |
| Нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины. | Трехстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие. | Первый тон громче второго | Дополнительные тоны и шумы не выявлены. | |
| На уровне III межреберья у левого края грудины. | Дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов. | Второй тон громче первого. | Дополнительные тоны и шумы не выявлены. |
Исследование сосудов:
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей и в проекциях височных и сонных артерий.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей и головы нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
Дефицит пульса: -16 в минуту
АД: 122/78 мм рт. ст.,