Реферат
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Выполнила студентка Чукавина М.В.
603 группа.
Барнаул 2017
Анафилаксия – жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности.
Анафилактическим шоком (АШ) принято называть анафилаксию, сопровождающуюся выраженными нарушениями гемодинамики: снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст или на 30% от исходного уровня, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах (согласно международным рекомендациям World Allergy Organization, WAO).
Вследствие сходства клинических проявлений анафилактических и анафилактоидных реакций и принципов терапии этих состояний Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует применять термин «анафилаксия» вне зависимости от механизма развития гиперчувствительности. Термин «анафилактоидные реакции» более к применению не рекомендуется.
Частота анафилаксии составляет в среднем 1:3500 – 1:13000, 1/3 этих случаев происходит во время анестезии.
Наиболее часто анафилактические реакции в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (62,0%), латекса (16,5 %), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%); крайне редко – местных анестетиков (0,7 %).
Причины:
I. Лекарственные препараты
1.1. Антибактериальные препараты:
1.2. Гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты:
1.3. Ароматические амины с аминогруппой в параположении:
1.4. Препараты пиразолонового ряда, НПВС
1.5. Анестетики («cainic» allergy – аллергия к новокаину, лидокаину, тримекаину и т.д.)
1.6. Рентгеноконтрастые вещества
1.7. Йодсодержащие препараты
1.8. Миорелаксанты
1.9. Витамины, особенно группы В1 (кокарбоксилаза)
II.Укусы насекомых (пчелы, осы, шершни)
III. Пищевые продукты: рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис и др., пищевые биодобавки
IV.Физические факторы (общее переохлаждение)
V. Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры, резиновые пробки, маски).
Этиология и патогенез
Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию!
Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами и приобретают антигенные свойства после связывания с белками организма.
Полноценными антигенами являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты.
Шоковые реакции возникают на введение антитоксических сывороток, аллогенных гамма-глобулинов крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин и др.)
Стадии формирования шока
• • I стадия — иммунологическая.
• • II стадия — патохимическая, или стадия образования медиаторов.
• • III стадия — патофизиологическая, или стадия клинических проявлений.
Патогенез АШ
Клинические проявления:
• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма
• нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой дыхательных путей
• нарушение мозгового кровообращения, судороги
• гастроинтестинальные симптомы (тошнота и рвота)
• состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ.
• Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии!
Прочие симптомы:
- жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе.
- нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия.
Степени выраженности клинических проявлений анафилаксии
I. Генерализованные кожные проявления: эритема, уртикарная сыпь ± ангионевротический отек
II. Умеренная полиорганная недостаточность:
- кожные проявления
- гипотензия, выраженная брадикардия
- гиперреактивность бронхов (кашель, нарушение вентиляции)
III. Жизнеугрожающая ПОН, требующая интенсивной терапии:
- коллапс, тахикардия или брадикардия, артимии
- бронхоспазм
Кожные проявления могут отсутствовать или появиться только после стабилизации АД
IV. Остановка дыхания или кровообращения
V. Смерть в результате неэффективности СЛР
В зависимости от характера течения АШ:
1. Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом
2. Острое доброкачественное течение – типичная форма АШ
3. Затяжной характер течения
4. Рецидивирующее течение
5. Абортивное течение
Клинические варианты анафилактического шока
• Гемодинамический
• Асфиктический
• Абдоминальный
• Церебральный
• Дермальный
Клиническая картина:
• период предвестников,
• период разгара,
• период выхода из шока.
Гипотензия для детей определена как:
• < 70 мм рт.ст. от 1 месяца до 1 -го года
• < 70 мм рт.ст. + (2 х возраст)] c 1до 10 лет,
• < 90 мм рт.ст. от 11 до 17 лет.
• Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.
Особенности АШ у детей старшего возраста:
• Могут доминировать дыхательные расстройства, обусловленные бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки бронхов, гортани.
• Клиника: свистящее дыхание, надсадный кашель, обилие сухих хрипов в легких.
Возможно поверхностное, частое дыхание, дистанционные хрипы.
Возможны коликообразные боли в животе (проявление вегетативной реакции и возможный отек слизистой оболочки кишечника).
Ранние осложнения:
• Коллапс
• Отек гортани
• Отек трахеи и крупных бронхов
• Выраженные сердечные аритмии
• Спазм коронарных сосудов с возможностью развития инфаркта миокарда
Поздние осложнения:
• Аллергический миокардит
• Гломерулонефрит
• Гепатит
• Энцефалит
• Неврит
• Вестибулопатии
Причинами ранней смерти при развитии АШ могут стать:
• острая респираторная гипоксия или асфиксия;
• острая циркуляторная недостаточность;
• острый отек головного мозга;
• реже тромбоз коронарных или мозговых артерий.
Диагностика:
1. Клиническая картина.
2. Аллергоанамнез.
3. Лабораторные исследования (дополнительно).
Лабораторные методы исследования:
Экстренная диагностика:
Анализ крови на сывороточную триптазу (через 1–4 ч после возникновения анафилактической реакции).
Значимое повышение уровня триптазы сыворотки (> 25 мкг/л) с большой вероятностью предполагает аллергическую анафилаксию.
В настоящее время золотым стандартом диагностики анафилаксий называют кожные пробы, их значение возросло по мере появления публикаций о высоком риске перекрестных реакций среди наиболее часто используемых препаратов для анестезии (миорелаксантов и опиатов).
Дифференциальный диагноз:
- другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);
- другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда,
- синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;
- Вазовагальные реакции;
- Психогенные реакции (истерия, панические атаки).
Лечение
Неотложное лечение пациента с анафилаксией следует начинать при наличии трёх из нижеперечисленных признаков:
1) внезапное начало и быстрое прогрессирование симптомов;
2) жизнеугрожающие нарушения А (airway –дыхательные пути), и/или B (breathing – дыхания), и/или С (circulation – кровообращения);
3) изменения со стороны кожных покровов и/или слизистых (гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк).
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии:
1) прекратить введение триггерного препарата;
2) оценить уровень сознания. Если пациент в сознании – спросить: «Как Вы себя чувствуете?», если ответа не последовало – возможны проблемы с дыханием;
3) провести мониторинг витальных функций:
– пульсоксиметрия,
– ЭКГ,
– неинвазивное АД;
4) обеспечить венозный доступ.
Диагностика и лечение аллергических реакций по системе ABCDE:
• А – аirway (дыхательные пути).
• В – breathing (дыхание).
• С – circulation (кровообращение).
• D – disability (отсутствие сознания).
• Е – exposure (экспозиция).
Медикаментозная терапия анафилаксии:
1. Адреналин
2. Инсуффляция кислорода
3. Инфузионная нагрузка
4. Кортикостероиды
5. Антигистаминные
Для купирования явлений бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется внутривенно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (или 40% раствора глюкозы).
При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необходимо по жизненным показаниям произвести интубацию трахеи или трахеостомию.
Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при анафилактическом шоке:
-отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;
- некупируемая артериальная гипотензия;
- нарушения сознания;
- стойкий бронхиолоспазм;
- отек легких;
- развитие коагулопатического кровотечения.
Клиническая смерть после анафилактической реакции:
Немедленно начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
Реанимирующий персонал должен гарантировать, что при оказании помощи используется принцип опережающего жизнеобеспечения (ALS) – это важно.
Используйте дозы адреналина, рекомендуемого в руководящих принципах ALS.
Внутримышечный путь ведения адреналина после остановки сердца не рекомендуется.
Прогноз при анафилактическом шоке зависит от: своевременной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма.
• Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, наблюдаются у 2-5% больных.
• Аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни.
• Считать исход благополучным можно толькоспустя 5-7 суток после острой реакции!
Профилактика:
При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием провести премедикацию:
за 30 минут – 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% – растворе натрия хлорида; клемастин (Тавегил) 0,1% –2 мл или хлоропирамина гидрохлорид (Супрастин) 0,2% – 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.
В экстренной ситуации врач любой специальности должен уметь тщательно собрать аллергоанамнез, так как это позволит выбрать оптимальную тактику для возможного предотвращения возникновения анафилактической реакции.
Кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны.