Лекция 6.
Сестринский уход детям при хронических расстройствах питания.
План:
1. Хронические расстройства питания. Виды.
2. Гипотрофия: определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы, способствующие развитию гипотрофии.
3. Клинические симптомы гипотрофии по степеням тяжести, осложнения, методы диагностики, принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами.
4. Профилактика гипотрофии.
5. Паратрофия (ожирение). Причины и факторы риска. Клинические проявления. Принципы лечения. Профилактика.
6. Сестринская помощь при дистрофиях.
Дистрофия (от греч. dys- расстройство, trophe- питание) - это хронические расстройства питания у детей. Дистрофии бывают:
· Гипотрофия – недостаточное питание.
· Паратрофия, ожирение – избыточное питание.
Дистрофические состояния снижают иммунитет, ухудшают течение острых заболеваний и предрасполагают к развитию хронических заболеваний.
Гипотрофия (hypo – ниже, trophe – питание) – это хроническое расстройство питания детей раннего возраста, характеризующееся недостаточным поступлением питательных веществ, нарушением их усвоения, развитием дефицитом массы тела, роста и т.д. Частота гипотрофий составляет ~ 10-12% детей до 3-х лет.
Этиология:
Основная причина гипотрофии – количественный и качественный недокорм.
Факторы риска развития заболевания:
1. Алиментарные факторы:
· Недостаточное питание матери во время беременности
· Тяжелые токсикозы беременности, внутриутробная инфекция
· Интоксикации (гипервитаминоз Д и т.д.)
· Анорексия
· Несбалансированное питание ребенка
2. Инфекционные факторы:
· Инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта
· Инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит
· Различные очаги инфекции
3. Врожденные пороки развития:
· Пороки развития желудочно-кишечного тракта с непроходимостью и рвотой (пилоростеноз и т.д.)
· ВПС
· Незаращение верхней губы, мягкого и твердого неба.
· Наследственные аномалии обмена веществ (ферментопатии и т.д.)
· Органические поражения ЦНС
· Иммунодефицитные состояния
4. Психосоциальные факторы:
· Недостаточное внимание к ребенку
· Отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка
· Дефекты ухода и воспитания
· Несоблюдение режимных моментов.
Механизм патологического процесса:
Под влиянием различных факторов происходит нарушение ферментативной деятельности пищеварительных желез, подавляется секреция желудочно-кишечного тракта. Нарушаются процессы ферментативного расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике, развивается дисбактериоз, снижается синтез витаминов. Для поддержания процессов жизнедеятельности организм использует запасы жира и гликогена из депо (подкожная клетчатка, печень, мышцы, внутренние органы), затем начинается распад клеток паренхиматозных органов. В процессе распада образуются промежуточные токсические вещества, которые еще больше ухудшают обменные процессы. Нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, их регуляторные механизмы, что приводит к угнетению и истощению внутренних органов. Разрушается система иммунологической защиты, легко присоединяется инфекция и активируются ее эндогенные очаги с развитием септического и токсического состояния.
Клиническая картина.
По времени возникновения гипотрофии выделяют врожденную и приобретенную гипотрофии. В зависимости от причины гипотрофия бывает первичная (при недокорме) и вторичная (как следствие какого-либо заболевания). По степени тяжести гипотрофия делится на три степени тяжести.
Клиника первичной гипотрофии (по степеням тяжести).
| Клинический признак | 1-я степень (легкая) | 2-я степень (средней тяжести) | 3-я степень (тяжелая) атрофия | |
| Состояние ЦНС | Возбуждение, сменяющееся торможением | Торможение | Резкое торможение, апатия | |
| Аппетит | Повышен или сохранен | Снижен | Анорексия | |
| Секреция пищеварительных ферментов | Умеренно снижена | Снижена | Резко снижена | |
| Кожа | Бледная | Бледная, сухая, эластичность снижена | Бледно-серого цвета, с цианотичным оттенком дряблая, свисает складками | |
| Подкожно-жировой слой | Отсутствует на животе, истончен на конечностях | Отсутствует на животе, груди и конечностях, сохранен на лице | Отсутствует везде, включая лицо | |
| Тургор тканей | Снижен | Значительно снижен | Полностью утрачен | |
| Нарастание массы тела | Замедлено | Значительно замедлено (в массе стоит) | Отсутствует, имеется потеря массы тела | |
| Дефицит массы тела | 11-20% | 21 - 30% | Более 30% | |
| Отставание в росте | Не отстает | Отстает на 1 - 3 см. | Резко отстает | |
| Иммунитет (сопротивляемость инфекциям) | Не изменен | Снижен | Резко снижен | |
| Психомоторное развитие | По возрасту | Отстает | Резко отстает | |
| Другие симптомы | Полигиповитаминоз (мраморность, шелушение, гиперпигментация кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Нарушена терморегуляция. Неустойчивый стул. | Полигиповитаминоз (мраморность, шелушение, гиперпигментация кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Т° тела понижена. Неустойчивый стул (голодный стул). Редкие мочеиспускания, малыми порциями. |
Осложнения:
· Тяжелое поражение жизненно важных органов
· Присоединение вторичной инфекции с развитием токсических и септических осложнений.
Прогноз.
При своевременно начатом лечении, адекватном питании и уходе, как правило, прогноз благоприятный. Исключение составляют дети с поражением ЦНС и множественными врожденными пороками развития.
Основные принципы лечения гипотрофии:
1. Вначале выяснить причину развития гипотрофии и попытаться ее устранить.
2. Ребенка с гипотрофией I степени можно выхаживать дома, дети с II-III степенями гипотрофии подлежат обязательной госпитализации.
3. Организация лечебно-охранительного режима с учетом физического, нервно-психического состояния ребенка, а не календарного возраста ребенка.
4. При госпитализации ребенка необходимо поместить в отдельный бокс (профилактика внутрибольничной инфекции), обеспечить частое проветривание, кварцевание, ношение масок медицинским персоналом, поддержание То воздуха 24-27о С (для исключения возможности перегревания или переохлаждения ребенка).
5. Проведение диетотерапии. Питание должно быть адекватно сниженным ферментативным способностям ребенка. Диетотерапия проводится в три этапа:
· Первый этап (выяснение толерантности к пище): при I степени гипотрофии проводится не всегда или занимает всего несколько часов-1 сутки, при II степени гипотрофии – 3-5 дней, при III степени гипотрофии – 7-10 дней. Суточный объем питания уменьшается при I степени гипотрофии до 2/3, при II степени гипотрофии до ½, при III степени – до 1/3 должного объема, который рассчитывается на имеющуюся массу тела ребенка. Ребенка кормить часто, малыми порциями. Для питания использовать грудное молоко или адаптированные молочно-кислые смеси. До необходимого объема ребенка допаивать (5% раствор глюкозы, оралит, регидрон, кипяченая вода, чай и т.д.), при III степени гипотрофии часть жидкости вводится внутривенно (5% раствор глюкозы, энпиты). Прибавлять питание постепенно, одновременно уменьшая количество жидкости. Если применяется искусственная смесь, рекомендуется весь этап проводить на одной смеси.
· Второй этап (усиленное питание) занимает 7-21 день в зависимости от степени гипотрофии. Проводится на суточном объеме, рассчитанном на должную массу тела, с применением лечебных смесей. Для восполнения дефицита белка применяется «Роболакт», белковый обезжиренный энпит. Для восполнения жирового компонента можно применять белковый или жировой энпит, сливки. Лечебные смеси назначаются индивидуально, их суточный объем должен составлять не более ½ от общего объема пищи. В последнюю очередь ребенку назначается углеводная нагрузка путем введения соков, тертого яблока, фруктового пюре. Увеличение пищевой нагрузки белками, углеводами, жирами проводится под контролем копрограммы каждые 3-4 дня.
· Третий этап (оптимальное питание) проводится на должном суточном объеме до выведения ребенка из гипотрофии. Начинается на питании не всегда по возрасту, а по возможностям ребенка. Осторожно вводятся прикормы, корригирующие добавки (в течение 7-10 дней доводится до нормального объема). В качестве первого прикорма рекомендуются молочные каши, а затем через 7-10 дней – овощное пюре (второй прикорм).
2. Контроль массы тела проводится ежедневно, расчет питания не реже одного раза в 7-10 дней, в зависимости от результатов лечения проводится коррекция диетотерапии.
3. Лекарственные препараты:
· Ферментотерапия: абомин, фестал, панзинорм, панкреатин.
· Витаминотерапия.
· Стимулирующая терапия: дибазол, пентоксил, апилак.
· Антибиотики при тяжелой гипотрофии с наслоением бактериальной инфекции.
· Симптоматические средства: препараты железа, фолиевая кислота, седативные препараты и т.д.
4. Прогулки на свежем воздухе при температуре не ниже -5о С несколько раз в день при отсутствии противопоказаний. Для предотвращения переохлаждения – грелка к ногам.
5. Ежедневные теплые лечебные ванны с То воды 38о С при отсутствии противопоказаний.
6. Массаж и гимнастика в соответствии с возрастом и состоянием ребенка.
Профилактика.
· Охрана репродуктивного здоровья будущих матерей.
· Своевременное выявление и лечение осложнений беременности и заболеваний будущей матери.
· Рациональное питание беременной женщины, кормящей матери и ребенка.
· Оберегать ребенка от присоединения интеркуррентных заболеваний.
· Обеспечить ребенка адекватным состоянию и возрасту режимом дня и уходом.
Диспансерное наблюдение.
Ребенка наблюдают участковый педиатр, невропатолог, по показаниям – эндокринолог, другие специалисты. Длительность наблюдения в зависимости от степени тяжести гипотрофии и причин ее появления.
Возможные проблемы пациента:
· Нарушение питания
· Нарушение терморегуляции
· Расстройство стула
· Снижение познавательной деятельности
· Снижение иммунитета
· Высокий риск присоединения вторичной инфекции
· Психоэмоциональная лабильность
· Снижение двигательной активности
· Отставание в психомоторном развитии
· Отставание в физическом развитии
Возможные проблемы родителей:
· Недостаточное внимание к ребенку, его отторжение
· Отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка
· Дефекты ухода, нарушение режима вскармливания в связи с отсутствием навыков
· Дефицит знаний о заболевании, его причинах, клинических проявлениях, возможном прогнозе
· Беспокойство по поводу внешнего вида ребенка
· Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания.
· Чувство вины перед ребенком.
Сестринские вмешательства:
1. Помочь родителям увидеть перспективу выздоровления ребенка, восполнить их дефицит знаний о причинах развития гипотрофии, клинических проявлениях, основных принципах коррекции питания и лечения, прогнозе и мерах профилактики.
2. Убедить родителей в необходимости создания комфортных условий для ребенка: То воздуха ~ 24о С, регулярное проветривание и т.д.
3. При наличии у ребенка гипотрофии II-III степени настроить родителей на необходимость проведения стационарного лечения.
4. Работать в бригаде, строго выполнять все предписания и назначения врача. Привлекать родителей к осуществлению ухода за ребенком.
5. Проводить мониторинг состояния ребенка: характер дыхания, ЧСС, АД, термометрия, цвет кожных покровов, динамика массы тела, регистрация объема и состава получаемой жидкости, питания, учет выделений, характер стула и т.д.
6. Бережно выполнять все манипуляции, соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполнении манипуляций (профилактика внутрибольничной инфекции).
7. Обеспечить адекватное питание ребенка и способ кормления в зависимости от состояния и степени гипотрофии. Ежедневно проводить расчет потребляемой ребенком пищи. Выбрать правильное положение ребенка при кормлении, спокойно и терпеливо кормить, делать частые перерывы.
8. В реабилитационном периоде обучить родителей уходу за ребенком в домашних условиях, объяснить им необходимость своевременного удовлетворения физических, эмоциональных и психологических потребностей ребенка. Поощрять игровую деятельность ребенка, разговаривать с ним ласково.
9. Чаще брать ребенка на руки, поддерживать телесный контакт для профилактики пневмонии и формирования положительного эмоционального тонуса
10. Удлинить физиологический сон, желательно проводить его на воздухе в защищенном от ветра месте или с открытой форточкой.
11. Ежедневно проводить лечебные ванны (чередовать хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника), щадящий массаж, гимнастику, прогулки на свежем воздухе.
12. Научить родителей контролировать уровень психомоторного развития ребенка.
13. Порекомендовать родителям своевременно проводить профилактику интеркуррентных заболеваний, избегать контактов с больными детьми и взрослыми, проводить закаливающие мероприятия, иммунокорригирующую терапию.
14. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, эндокринологом и другими специалистами по показаниям.
Паратрофия (тучность, ожирение) – это хроническое расстройство питания с избытком массы тела более чем на 10% от возрастной нормы, при этом отмечается чрезмерное накопление жира в подкожной клетчатке и других тканях. Ожирение чаще встречается на первом году жизни, затем в возрасте 5-6 лет, позже – в подростковом периоде. Существует наследственная предрасположенность к ожирению: при ожирении у одного из родителей оно выявляется у детей в 40% случаев, у обоих родителей – в 80%. Частота ожирения колеблется от 6% до 20% (по данным разных авторов).
Этиология.
Основной причиной ожирения у детей раннего возраста является
· Частое бесконтрольное кормление из бутылочки, как успокоительное средство беспокойного и раздражительного ребенка.
Факторы риска развития ожирения:
· Наследственная предрасположенность
· Нарушение функции ЦНС
· Эндокринные нарушения
· Снижение двигательной активности
· Психоэмоциональные расстройства
· Пищевые пристрастия и традиции питания семьи (переедание, обильные застолья, большое количество кондитерских изделий в рационе и т.д.)
Механизм патологического процесса:
При часом бесконтрольном кормлении формируется постоянный очаг возбуждения в головном мозге, когда любой дискомфорт вызывает рефлекс поиска пищи. Ребенок постоянно требует есть, переедает, вследствие этого происходит быстрое нарастание массы тела, появляется переизбыток глюкозы в крови, особенно при раннем введении высококалорийной углеводистой пищи. Постепенно происходит изменение резистентности тканей к инсулину. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть в клетки. Для осуществления этой функции поджелудочная железа начинает вырабатывать большее количество инсулина, повышается его содержание в крови, но инсулин, кроме того, стимулирует синтез и поступление в клетки жиров. При длительном течении ожирение вызывает гиперлипидемию, что ведет к развитию гипертензии, ангиопатии, кислородному голоданию тканей, дальнейшему увеличению потребности в инсулине. У детей с ожирением риск развития сахарного диабета выше в десятки раз.
Клиническая картина ожирения:
· Превышение массы тела более чем на 10% по сравнению с возрастной нормой
· Повышенное неравномерное отложение жира в подкожной жировой клетчатке, в области молочных желез у мальчиков, у девочек – в области плеч и бедер, отвислый живот, на боковых поверхностях живота – стрии.
· Непропорционально мелкие черты лица
· Ускоренный костный возраст
· Пубертатный период может начаться раньше
· Наружные половые у мальчиков кажутся непропорциональными, т.к. половой член погружен в жировую подушечку на лобке.
· Повышение систолического и диастолического давления
· Психоэмоциональные расстройства.
Осложнения:
· Нарушение питания органов и тканей, функции опорно-двигательного аппарата.
· Высокий риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни.
· Вторичный диэнцефальный синдром
· Нарушение функции половых органов.
· Болезни обмена веществ.
Прогноз.
Дети с избыточной массой тела без лечения всегда остаются тучными и в зрелом возрасте. Они часто страдают сахарным диабетом, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, холециститом, панкреатитом. В будущем им грозит преждевременная смерть.
Основные принципы лечения ожирения:
1. Организация лечебного питания с ограничением углеводов (у старших детей – диета № 8).
2. Активный двигательный режим.
3. Лекарственные средства у детей использовать не рекомендуется, но в последнее время появился препарат ксеникал, который вызывает блокирование липазы, предупреждающей всасывание жира.
4. Витамины группы В, С, А, Е.
Профилактика.
· Сбалансированное питание ребенка любого возраста.
· Борьба с гиподинамией.
· Ведение активного образа жизни
· Коррекция образа жизни и пищевых традиций в семье.