Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой профессор, д. м. н. И.Н.Коротких
История родов
Вайнерова Дарья Михайловна
Диагноз: Роды вторые, срочные, осложненные: раннее излитие вод, патология пуповины
Rh(-) кровь без антител.
Куратор: студентка 4 курса 24 группы
лечебного факультета
Данковцева М.Г.
Воронеж
Паспортная часть
Ф.И.О: Вайнерова Дарья Михайловна
Возраст: 22 года
Национальность: русская
Место работы: не работает
Домашний адрес: г. Борисоглебск, Борисоглебская район, ул. Первомайская, д.75, кв.45
Поступила 5.11.2012 г. 13:00 ч.
Жалобы при поступлении: водянистые выделения из половых путей
Анамнез
Анамнез жизни
Родилась и росла в полной семье соответственно возрасту.
Материальные условия в детстве и в настоящее время удовлетворительные. Питание нерегулярное полноценное. Вредных привычек нет.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, пиелонефрит(2009г)
В течение настоящей беременности ничем не болела.
Акушерский анамнез
Менструации начались с 12 лет, цикл установился сразу. Длительность менструации 3-4 дня, продолжительность цикла 27 дней, величина кровопотери умеренная, безболезненные, сопровождаются общим недомоганием.
Половая жизнь с 18 лет.
Состоит в браке, первом по счёту. Брак зарегистрирован.
Перенесённые гинекологические заболевания: отрицает.
Настоящая беременность – третья
Течение настоящей беременности
Дата первого дня последней менструации – 10.02.12. Первая явка в женскую консультацию 5.05.12, срок беременности при этом – 12 недель, АД 140/90 мм рт. ст. Течение второй половины беременности без осложнений. Общая прибавка веса за беременность - 23 кг. 12 раз за беременность посетила женскую консультацию.
Предполагаемый срок родов
1.По менструации: первый день последней менструации 10.02.12 г. - 10.11.12 г.
2.По первому шевелению плода 8.06.12 г. - 8.11.12 г.
3.По первой явке в женскую консультацию 5.11.2012 г.
Течение беременности без осложнений
Объективное исследование
Общее состояние: вид беременной – спокойна. Рост – 171 см, вес– 88,5 кг, прибавка в весе за беременность – 23 кг, температура тела – 36,6 С. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Наличие пигментации белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, равномерное.
Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: пальпируется перешеек подвижный плотной консистенции, не спаян с окружающими тканями.
Костно-мышечная система: деформаций, атрофий, ограничение подвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.
Система органов дыхания: Грудная клетка симметричная, конической формы. ЧДД-17/мин., ритмичное.
Перкуссия: сравнительная – ясный легочный звук, топографическая - границы в норме. Тип дыхания – грудной. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно - сосудистая система: Пульсации сосудов шеи нет. Синюшность губ, щек, носа, покровов, ногтей, пальцев отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД 130/80.
Органы пищеварения: Слизистая рта бледная, влажная, чистая. Язык влажный, чистый. Миндалины не выходят за края небных дужек, розовые, чистые.
Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный.
Органы мочевыделения: мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Акушерский статус
Молочные железы увеличены, мягкие, соски нормальные. Живот овальной формы. Ромб Михаэлиса квадратной формы, симметричный, длинник - 11 см.
Размеры таза:
Distantia spinarum: 25 см
Distantia cristarum: 28 см
Distantia trochanterica: 31 см
Conjugata externa: 20 см
Conjugata diagonalis: 12 см
Conjugata vera: 11 см
Окpужнocть живота 92 см., высота стояния дна матки над лоном 36 см. Характер родовой деятельности: схватки длиной 20-25 секунд с интервалом в 4-5 минуты, слабо болезненные.
Данные наружного акушерского исследования
С помощью приемов Леопольда-Левицкого было определено следующее:
определяется прoдольнoe полoжeниe плода, спинка пpoщyпывается справа - II позиция и кпереди - пеpeдний вид. Головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.
Предполагаемый вес плода: по Рудакову 3870г, по Джонсону (36-11)•155=3875г
по Стройковой (6000÷18+92•36)/2=3840г
Сердцебиение плода прослушивается ниже пупка, справа, ясное, ритмичное, 130уд/мин.
Данные дополнительных исследований:
УЗИ(38-39нед.): продольное положение, головное предлежание, спинка справа кпереди. ФПН не выявлено.
Начало схваток 5.11.12 г в 11:30 ч. Околоплодные воды отошли в 14:55 ч. количеством около 300мл светлые. Начало потуг в 16:20 ч.
Лабораторные данные
Группа крови (0)I
Резус принадлежность Rh(-)
Без антител
Исследования на гонорею - отриц., СПИД – отриц.
Реакция Вассермана от 5.11.12 г. RW-отриц.
ОАК
Эритроциты 4,1• 10 12/л
Гемоглобин 115г/л
Гематокрит 0,4
СОЭ 8мм/ч
Тромбоциты 320• 10 9/л
Лейкоциты 5,1• 10 9 /л
ОАМ
Относительная плотность 1,021
Цвет соломенно - жёлтый
Прозрачная
Реакция слабокислая
Белок – отриц.
Глюкоза – отриц.
Ацетон – отриц.
Кетоновые тела – отриц.
Уробилиновые тела – отриц.
Билирубин – отриц.
Аммиак – отриц.
Гемоглобин – отриц.
Предельно допустимая кровопотеря 0,005•60000=300мл
Клинический диагноз
Роды вторые, срочные. Iфаза Iпериода. Продольное положение,
II позиция, передний вид, головное предлежание.
Rh(-) кровь без антител.
Обоснование диагноза
Наличие беременности:
-сомнительные признаки: сонливость, раздражительность, тошнота, рвота, вкусовые прихоти, пигментация вокруг сосков и белой линии живота;
-вероятные признаки: задержка менструаций, синюшность слизистой влагалища и шейки матки, нагрубание молочных желез и изменение формы, размеров и консистенции матки;
-достоверные признаки: определение частей плода, шевеление плода, определение шевеления плода, ФКГ, рентгенография скелета плода.
Определение срока беременности:
По менструации: первый день последней менструации 10.02.12 г. – 39 нед.
По первому шевелению плода 8.06.12 г. – 38 нед.
По первой явке в женскую консультацию 5.11.12 г.(срок 12 недель) – 38 нед.
По данным специального акушерского исследования: положение плода продольное, спинка справа кпереди - вид передний, II позиция, головное предлежание.
Прогноз родов
План ведения родов консервативно — выжидательный.
Угрожаема по: аномалиям родовой деятельности. После рождения ребенка взять кровь из пуповины.
В первом периоде родов осуществляется контроль за общим состоянием роженицы (измерение АД и ЧСС, внешнее наблюдение) и плода (аускультация). Также необходим контроль за родовой деятельностью (оценка характера схваток и степени открытия шейки матки). Решается вопрос об оперативном вмешательстве или стимуляции родовой деятельности в случае её недостаточности.
Во втором периоде к вышеуказанному присоединяется контроль за продвижением плода по родовому пути и оказание родового пособия. Оценивается состояние новорожденного и определяется дальнейшая тактика врача. Новорожденного обязательно подвергают первичной обработке (все манипуляции проводятся с соблюдением правил асептики и антисептики): ребенка обтирают стерильными тампонами, стерильным отсосом отсасывают слизь из носа и рта ребёнка и кладут его на подогретую стерильную пелёнку. Проводят профилактику бленнореи, троекратно, с интервалом в 10 минут, капая на слизистую оболочку глаз стерильный 20% р-р натриевой соли альбуцида.
Далее проводят обработку пуповины. Перед обработкой пуповины акушерки обрабатывают руки одним из существующих способов, как на хирургическую операцию. Пуповина обрабатывается в два этапа:
1)после прекращения пульсации пуповины на неё накладываются два зажима: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй- на расстоянии 2 см от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5% р-ром йода и пересекают его;
2)отделённого от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка опять обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между большим и указательным пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку. Пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край её был расположен на расстоянии 0.5-0.7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до полного их защелкивания. Если у матери кровь резус-отрицательная, то рекомендовано производить не клембирование, а перевязку пуповины шелковой лигатурой, чтобы при необходимости быстро произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Поверхность среза пуповины обрабатывают йодом и оставляют открытым, ухаживая за ним в дальнейшем без повязки.
После обработки пуповины производят первичную обработку кожи новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Обработка недоношенных, перенесших асфиксию, родовую травму детей производится очень бережно. Закончив туалет, новорождённого взвешивают, измеряют его рост, размеры головы и плечиков, на ручки надевают браслеты из белой клеёнки, где записаны все сведения о новорожденном. После этого на ребёнка надевают стерильную распашонку, заворачивают его в стерильную пелёнку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 часа под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных.
В третьем периоде осуществляется контроль за отделением последа. Этот период является наиболее коротким и опасным, поэтому особое внимание уделяется оценке степени кровопотери. Наблюдают за ВСДМ и формой матки, так как это позволяет судить об отслойке плаценты и образовании ретроплацентарной гематомы. Наблюдают за состоянием мочевого пузыря, не допускают его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки. В случае надобности мочу выпускают катетером. В случае ухудшения состояния женщины а также в случае кровопотери более 300 мл или при длительной задержке плаценты в матке (более 30 минут) прибегают к удалению последа с помощью наружных ручных приёмов, либо, непосредственно, рукой, введённой в полость матки.
Течение родов
5.11.12 г. 13:00 ч. - Поступила второродящая в порядке скорой помощи с жалобами на водянистые выделения из половых путей с 14:30
5.11.12 г. - Объективный осмотр: АД D140/90 Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
P 76уд/мин. T 36, 6ºС, ОЖ 92см, ВДМ 36см, таз 25/28/31
На момент осмотра родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 140уд/мин.
I вагинальное исследование:
мышцы тазового дна упругие, влагалище широкое без рубцов и перегородок. Шейка матки отклонена от проводной оси таза, размягчена не полностью, влагалищная часть укорочена до 3см, цервикальный канал пропускает 1 палец за внутренний зев.
Плодного пузыря нет. Подтекают светлые воды.
Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов
в левом косом положении, малый родничок на 10ч., большой – на 4ч. Кости черепа обычной плотности.
Состояние костей таза женщины без особенностей.
Диагноз: Беременность вторая. 38 неделя. Раннее излитие вод.
Положение плода продольное, передний вид, II позиция, головное предлежание. Rh (-) кровь без антител
5.11.12 г. 14:45 ч. - АД D140/90, Схватки через 5мин. по 25-30сек., умеренной силы, слабоболезненные. P 74уд/мин. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 140уд/мин.T 36, 7ºС
5.11.12 г. 15:40 ч. - Схватки через 4мин. по 30сек., умеренной силы, болезненные. АД D140/90 P 72 уд/мин., T 36, 6ºС. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 135уд/мин.
II влагалищное исследование:
шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4см.
Учитывая болезненный характер схваток, введены:
Sol. Promedoli 2% - 2ml в/м
Sol. Atropini 0, 1% - 1ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м
5.11.12 г. - Схватки через 4 мин. по 30сек., АД D140/90, P 74уд/мин., T 36, 6ºC. Головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130уд/мин.
5.11.12 г. 16:20 ч. - Схватки потужного характера через 4 мин. по 20 сек. Головка на тазовом дне. Переведена в родовую.
Второй период
Сердцебиение плода
| время | 16.20 | 16.23 | 16.26 | 16.29 | 16.32 |
| Частота Ясность ритм | 135уд/мин. Приглушенное ритмичное | 140уд/мин. Ясное ритмичное | 140уд/мин Ясное ритмичное | 135уд/мин. Ясное ритмичное | 130уд/мин Ясное ритмичное |
Потуги умеренной силы через 2 мин. по 30-40сек.
5.11.12 г. 16:40 ч. - Родилась живая девочка, доношенная, без видимых травм и уродств. Масса новорождённого 3600г, рост 54см, окружность головы 36см, окружность груди 34см.
Профилактика кровотечения:
1)Rp: Sol. Metilaergometrini 0,1%-1ml
Sol. Glukozae 40%-10ml
MDS: в/в
2) Катетеризация мочевого пузыря.
Третий период:
5.11.12 г. 16:45 ч. - Самостоятельно отделился и родился послед, дольки целые, оболочки все, пуповина 60см, обвитий нет.
Пузырь с холодной водой на низ живота.
Кровопотеря в родах – 200 мл.
5.11.12 г. 16:50 ч. - Осмотр родовых путей: шейка матки в зеркалах цела, разрывов слизистой влагалища нет.
Переводной дневник
5.11.12 г. 19:40 ч. - Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Высота стояния дна матки на середине расстояния между лобком и пупком. Выделения из половых путей – кровянистые, умеренные.
АД D130/80, P 72уд/мин., T 36, 8ºС
Первичный туалет новорожденного
Новорожденного подвергают первичной обработке: ребенка обтирают стерильными тампонами, стерильным отсосом отсасывают слизь из носа и рта ребёнка и кладут его на подогретую стерильную пелёнку. Проводят профилактику бленнореи, троекратно, с интервалом в 10 минут, капая на слизистую оболочку глаз стерильный 20% р-р натриевой соли альбуцида.
Далее проводят обработку пуповины в два этапа: 1)после прекращения пульсации пуповины на неё накладываются два зажима: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй- на расстоянии 2 см от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5% р-ром йода и пересекают его;
2)отделённого от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между большим и указательным пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку. Пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край её был расположен на расстоянии 0.5-0.7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до полного их защелкивания. Т.к. у матери кровь резус-отрицательная, то рекомендовано производить не клембирование, а перевязку пуповины шелковой лигатурой, чтобы при необходимости быстро произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Поверхность среза пуповины обрабатывают йодом и оставляют открытым, ухаживая за ним в дальнейшем без повязки.
После обработки пуповины производят первичную обработку кожи новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей.
На ручки надеты браслеты из белой клеёнки, где записаны все сведения о новорожденном.
Резюме родов: роженица Вайнерова Дарья Михайловна
поступила в родильный дом 5.11.12 г. Роды вторые, срочные, нормального течения.
Продолжительность родов:
первый период- 4.50ч.
второй период - 10 мин.
третий период - 10 мин.
Общая кровопотеря 200мл.
Родилась девочка вес 3600г, рост 54см, состояние при рождении активное, закричала сразу.
Биомеханизм poдов - совокупность поступательных и вращательных движений, которые пpoизводят плод и головка под действием биофизических фaктоpoв, проходя по родовому каналу.
1 момент(insercio capitis)вставление головки плода во вход в малый таз
Асинклетическое вставление головки, стреловидный шов в левом косом размере. Асинклитизм I степени.
II момент(flexio capitis): сгибание головки
Сгибание головки объясняется:
1) теорией разноплечных рычагов - позвоночник прикpeпляетcя эксцентpичнo и
головка рaзделяется на большой и малый рычаги. Малый рычаг опускается, большой - поднимается.
2) теорией приспособляемости - сгибание головки приводит к тому, что она своим наименьшим рaзмеpoм пpoходит по наибольшему рaзмеру тaза.
3) теорией живого плода.
III момент (rotacio sacralis) крестцовая ротация
Головка остаётся фиксированной в двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления её на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость, которая начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости, и головка целиком опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится посередине между симфизом и мысом.
IV момент (rotatio capitis interna): внутpeнний пoворот головки.
Опустившаяся головка в узкой части полости малого таза завершаeт внyтpeнний поворот вокруг пpoдольной оси на 45º. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости малого таза, затылок обращен кпереди.
При этом под лоно подходит подзатылочная ямка и образуется первaя точка фиксации (punсtum fixum prima).
V момент (deflexio capitis): рaзгибание головки вокрyг обрaзовавшейся точки фиксации.
Разгибание совершается в плоскости выхода из малого таза, т.е. на тазовом дне. Вокруг точки фиксации головка совершает разгибание. Степень разгибание ранее согнутой головки соответствует углу в 120º-130º. Разгибание происходит под действием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой - боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5см, и окружностью, равной 32см.
IV момент (rotatio capitis externa): нарyжный повоpoт головки.
Совершается пассивно за счет активного поворота плечиков. B момент разгибания головки в плоскость входа в таз в поперечном размере вставляются плечики, опускаются на тазовое дно, где совершают поворот и устанавливаются в прямом размере выхода. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. В данном случае, при второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.
IIV момент-выхождение туловища и всего тела плода
Под нижний край лона подходит верхняя треть плеча, образуется вторая точка иксации (punctum fixиm secunda), вокpyг которой происходит сгибание туловища плода и его рождение по пpoводной оси таза. Первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка рождаются переднее плечико и передняя ручка, и без всяких затруднений выходит всё тело плода.