Определение острой сердечной недостаточности. Классификация. Этиология острой сердечной недостаточности.
Острая сердечная недостаточность — это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения.
Частым проявлением острой сердечной недостаточности является острая левожелудочковая недостаточность – синдром уменьшения сократительной способности миокарда левого сердца, что приводит к застою крови в сосудах малого круга кровообращения. В результате нарушается газообмен в легких, развивается гипоксия органов и тканей. Особенно страдает ЦНС: повышается возбудимость дыхательного центра, развиваются одышка, удушье – сердечная астма. Застой крови в легких при его прогрессировании приводит к транссудации в просвет альвеол серозной жидкости, что приводит к развитию отека легких.
Причины: острый инфаркт миокарда; тяжелые нарушения сердечного ритма; артериальные гипертензии; аортальные, митральные пороки сердца; кардиомиопатии; миокардиты; кардиосклероз; Чрезмерная интенсивная физическая нагрузка с внезапной остановкой мышечной деятельности.
Правожелудочковая недостаточность развивается при инфаркте правого желудочка, спонтанном пневмотораксе, тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии.
Клинические проявления. Этапы сестринского процесса. Алгоритм неотложной доврачебной помощи при сердечной астме, отеке легкого.
Сердечная астма (интерстициальный отек легких) клинически протекает в виде пароксизма смешанной одышки. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просыпается из-за острой нехватки воздуха. Появляется чувство страха, сердцебиение, беспокойство, надсадный кашель, сухой или с выделением незначительного количества розовой пенистой мокроты, одышка инспираторного или смешанного характера. Положение больного вынужденное, полусидячее, кожа вначале бледная, затем синюшная, покрыта холодным потом, шейные вены набухшие, отмечается акроцианоз. ЧДД 40-60 в 1 мин. При аускультации в нижних отделах легких слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, над другими участками могут прослушиваться сухие свистящие хрипы, обусловленные бронхоспазмом. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью под лопатками могут выслушиваться единичные влажные хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения). Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. Может отмечаться снижение АД. При ухудшении состояния появляется пенистая мокрота, что характерно для альвеолярного отека легких.
Отек легких (альвеолярный отек легких) развивается в случае прогрессирования нарушений кровообращения в малом круге – одышка усиливается, дыхание становится клокочущим. При кашле выделяется большое количество пенистой, розовой мокроты. Над легкими выслушиваются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы. Изменения со стороны системы кровообращения соответствуют основному заболеванию: часто это тахикардия, аритмичный пульс, глухие тоны сердца; АД может быть повышенным, затем снижается, иногда оно с самого начала приступа пониженное. При аускультации сердца — тахикардия, ритм галопа. Течение альвеолярного отека легких может быть острым (до 4 ч) — при инфаркте миокарда, митральном стенозе, анафилактическом шоке, мозговом инсульте; подострым (4-12 ч) — при инфаркте миокарда, пороках сердца, пневмонии; затяжным (свыше 12 ч) — у пациентов с болезнями миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией.
Острая правожелудочковая недостаточность. Часто развивается при инфаркте миокарда правого желудочка, разрыве межжелудочковой перегородки и при тромбоэмболии легочной артерии. Жалобы на: одышку, перебои и боли в области сердца, боли в правом подреберье, отеки; резкое увеличение печени. Объективно: сильнейший диффузный цианоз, набухание шейных вен, отеки ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный; тахикардия, тоны сердца глухие, нередко ритм галопа, систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся на вдохе. Печень резко увеличена, болезненная, надавливание на нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша).
Проблемы: удушье; кашель с пенистой мокротой; слабость; цианоз; тахикардия, перебои в работе сердца.
| Алгоритм неотложной доврачебной медицинской помощи | |
| Действия выполняет медицинский работник, оказавшийся на месте события | |
| Этапы | Обоснование |
| 1. Установить словесный контакт с пациентом, успокоить его, выключить радиоприемник, телевизор. | Нормализуется эмоциональное состояние пациента. Обеспечивается физический и психоэмоциональный покой. |
| 2. Обследовать пациента: - конкретизировать жалобы, выявить причину данного состояния; - оценить цвет кожи; - определить вид одышки, подсчитать количество дыхательных движений; - выявить характер кашля (сухой, влажный); - определить количество, вид мокроты; - исследовать пульс; - измерить АД, - определить объём выделяемой мочи, - снять ЭКГ в 12 отведениях. | Осуществляется первичная диагностика. Выявляется причина возникновения и вид острой сердечной недостаточности. Оценивается тяжесть состояния пациента. Избирается, в зависимости от этиологии, тактика оказания неотложной помощи. |
| 3. Придать пациенту положение ортопноэ: - сидя с опущенными с кровати ногами, если АД высокое; - положение Фаулера, если АД близкое к норме или низкое. | Уменьшается приток крови в малый круг кровообращения, облегчается дыхание. |
| 4. Дать под язык нитроглицерин 1-2таб., с интервалами 5мин. 3-4 раза, если систолическое АД не ниже 90мм рт.ст. | Уменьшается общее периферическое сопротивление и приток венозной крови в малый круг кровообращения за счет расширения периферических сосудов. Снижается давление в сосудах легких. |
| 5. Удалить пену из дыхательных путей помощью электроаспиратора, шприца Жане или грушевидного баллона. | Восстанавливается проходимость дыхательных путей. |
| 6. Обеспечить широкую аэрацию: 6.1. Расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно, распылять спирт перед ртом пациента с помощью пульверизатора в домашних условиях. 6.2. Начать оксигенотерапию в условиях стационара, «Скорой помощи»: - дать увлажненный водой кислород, если у пациента сухой кашель; - провести ингаляцию кислорода, увлажненного 96% этиловым спиртом со скоростью 8-10л/мин. в течение 20-30мин при выделении из дыхательных путей розовой пенистой жидкости. | Обеспечивается доступ свежего воздуха – кислорода, снижается степень кислородного голодания, уменьшается пенообразование в лёгких. Улучшается снабжение организма кислородом, устраняется неблагоприятное влияние гипоксии на тканевой метаболизм. Уменьшается образование пены в дыхательных путях |
| 7. Провести простейшую физиотерапию и физиотерапевтические приёмы: - горчичники на икроножные мышцы; - горячая (горчичная) ванна для 1/3 голеней tº 40-42оС; - наложить венозные жгуты на 3 конечности или 2 жгута диагонально, например: левая рука – правая нога, на 15-20мин, ослаблять жгуты следует медленно. | Реализуется отвлекающее действие процедур, уменьшается возврат крови в малый круг кровообращения (до 1-1,5л) за счет депонирования ее в конечностях. Предупреждается ухудшения состояния в результате быстрого возрастания нагрузки на сердце. |
| 8. Обеспечить строгий постельный режим. | Создаются условия для лечения, коррекции деятельности органов кровообращения. |
| 9. Контролировать АД, ЧСС, частоту дыхания, ритм, состояние сознания. | Контроль состояния пациента. Обеспечивается готовность к продолжению лечения и проведения неотложных мероприятий. |
| 10. Провести катетеризацию: - периферической вены с помощью венозного катетера; - мочевого пузыря с помощью катетера Фолея. | Обеспечивается преемственность и непрерывность в наблюдении и оказании неотложной помощи. |
Ресурсное обеспечение неотложной помощи:
Оснащение: тонометр, фонендоскоп; часы с секундной стрелкой; носовой катетер; электроаспиратор; шприц Жане; грушевидный баллон; источник кислорода; аппарат Боброва; спирт этиловый 96%; жгуты (эластичные бинты); горчичники; полотенца, салфетки; стерильный материал и инструментарий; шприцы, иглы для всех видов инъекций; одноразовые системы; периферический венозный катетер, жгут; клеенчатые подушечки; штатив; лейкопластырь; катетер Фолея, стерильный глицерин, раствор фурацилина 1:2000-200,0; перчатки; маска, очки, фартук; емкости с дезрастворами, аптечка «АнтиВИЧ»; носилки.
Лекарственные препараты:
для сублингвального применения: нитроглицерин 0,0005.
для парентерального введения:
• растворы в ампулах - нитроглицерин 1%-5,0, морфин 2%-1,0, промедол 2%-1,0, пентамин 5%-1,0, фуросемид 2%-2,0, бензогексоний 2,5%-1,0, преднизолон 3%-1,0, натрия хлорид 0,9%-10,0, допамин 4%-5,0, добутамин 0,25 (порошок).
• растворы в стерильных флаконах - натрия хлорид 0,9%-500,0.
Оценка результатов неотложных мероприятий:
1. Состояние улучшилось. Если помощь оказывалась дома – госпитализация специализированной бригадой «Скорой помощи» в кардиологическое отделение на носилках с поднятым головным концом. Если пациент находится в стационаре – продолжение лечения, наблюдения и ухода за ним
2. Состояние не улучшилось – дальнейшее выполнение мероприятий по назначению и под контролем врача согласно локальным Протоколам.
Профилактика. Первичная: формирование здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность; отказ от вредных привычек; рациональное питание.
Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию у кардиолога. Необходимо лечение тромбофлебита. Если основное заболевание не излечено, антикоагулянты применяются длительное время (у больного должна быть индивидуальная карта антикоагулянтной терапии).