Куратор выписывает из истории болезни больного все имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований.
Дифференциальный диагноз
Проводится только по основному заболеванию с теми заболеваниями, которые имеют симптоматическое сходство с болезнью данного больного. Необходимо провести дифференциальный диагноз с тремя-четырьмя другими заболеваниями, указать не только сходство, но и отличие. Для правильного проведения необходимо выделить основной синдром, который присущ данному заболеванию, а также тем заболеваниям, с которыми приходится дифференцировать. Например: сильные боли в правом подреберье, озноб, желтуха. Данные симптомы характерны для следующих заболеваний: ЖКБ, инфекционный гепатит, острый панкреатит.
Окончательный диагноз
Как и предварительный, основывается на данных анамнеза и объективного исследования, но с учетом результатов всех проведенных исследований и дифференциального диагноза. В конце этого раздела куратор выставляет клинический диагноз по традиционной схеме:
1. Основное заболевание:
2. Осложнения:
3. Сопутствующие заболевания:
После этого клинический диагноз выносится на первую страницу.
Этиология и патогенез
Описывается подробно только для основного заболевания.
Лечение
Описываются все виды и способы консервативного и оперативного лечения основного заболевания, после чего вырабатывается наиболее рациональная лечебная тактика для данного больного. Описывается лечение сопутствующих заболеваний с их особенностями, исходя из лабораторных и других методов обследования. Обосновываются показания и противопоказания к оперативному лечению. Описывается план операции. Показания к оперативному вмешательству излагаются в виде предоперационного эпикриза. Например: У больного 65 лет, страдающего в течение пяти лет изжогами, болями в животе, возникающими через 30-40 минут после приема пищи, выявлена клинически, подтверждена рентгенологически и фиброгастроскопически язва малой кривизны желудка в антральном отделе, размером 2-3см с инфильтрацией вокруг. Показано оперативное вмешательство – резекция (?) желудка с удалением большого и малого сальника, ввиду подозрения на малигнизацию язвы. Противопоказаний нет. Сопутствующая патология: ИБС.Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2 года назад). НК IIа. ГБ-III. Согласие больного на операцию получено.
Подготовка больного к операции
В зависимости от заболевания куратор назначает подготовку к операции: диетическую, медикаментозную, процедурную.
Операция
Дата, время начала и окончания операции. Подробное описание всего хода операции у данного больного (по данным истории болезни или операционного журнала). Схема операции.
Дата и название операции выносится на первую страницу после клинического диагноза.
Дневник ежедневного наблюдения
Ведется ежедневно. Обязательно указание общего состояния больного, подробное описание динамических изменений объективных данных (сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЖКТ, локальных данных: болезненность, напряжение мышц, состояние повязки, количество и вид отделяемого по дренажам, физиологические отправления). Температура. Назначения на каждый день.
Эпикриз
(этапный, выписной, посмертный)
В этом разделе приводится краткое изложение истории болезни: сроки заболевания, поступления в стационар, диагноз направления, проведенное лечение, его эффективность. Оценивается послеоперационное течение болезни, осложнения и состояние больного к настоящему времени. Дата выписки. Рекомендации о дальнейшем лечении.
Прогноз
Устанавливается в зависимости от заболевания: для жизни, здоровья, трудоспособности.
Список использованной литературы
Авторы монографий и статей сортируются в алфавитном порядке, затем, также в алфавитном порядке сортируются сборники и т.д. (без фамилий автора), после этого – таким же образом – иностранная литература.
Например:
1. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. Сепсис.- М., Медицена.- 1983.
2. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. –М.- Медицина.- 1965.
3. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.- Л., Медицина.- 1970.
4. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. – Л., Медицина.- 1982.
5. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчно-каменная болезнь.- М., Медицина.- 1983.
6. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. – М., Медицина.- 1984.
7. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М., Медицина.- 1990.
8. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. – СПб, Гиппократ.- 1992.
9. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А., Дмитриев В.Б. Резекция желудка и гастрэктомия.- М., Медицина.- 1975.
10. Мельников А.В. Клиника рака желудка. – М., Медгиз.- 1960.
11. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. – М., Медицина.- 1989.
12. Русанов А.А. Рак желудка. – Л., Медицина. – 1979.
13. Русанов А.А. Рак пищевода. – Л., Медицина. – 1970.
14. Русанов А.А. Острый аппендицит. – Л., Медицина.- 1980.
15. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. – М., Медицина. – 1979.
16. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака.- Казань, 1991.
17. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. – Л., Медицина. – 1980.
18. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. – Киев, Наукова думка.- 1990.
19. Экстренная абдоминальная хирургия. – Учебно-практическое руководство под ред. проф. Б.И. Мирошникова. – СПб.- 1994.