Начну с поучительного наблюдения. Больная К. 56 лет. В течение последних трех лет одышка напряжения, отеки ног. Полтора года назад был сильный кашель, свисты в груди, удушье; тогда лечили от бронхиальной астмы. Хорошо помогал эуфиллин внутривенно; некоторое время больная даже получала кортикостероиды. До поступления больная получала ежедневно 1 таблетку дигоксина (0,25 мг), 1 таблетку гипотиазида (25 мг), а также 3 таблетки панангина и инъекции кокарбоксилазы. В больнице из-за упорной одышки дозу дигоксина увеличили до 0,25 мг три раза в день (!), добавили верапамил (изоптин) по 40 мг три раза в день, заменили гипотиазид более эффективным фуросемидом по 40 мг два раза в неделю. Несмотря на это, остается одышка даже при небольших напряжениях, плохой сон, ортопноэ, отеки ног. Мой товарищ, курировавший эту больную (кстати, ассистент кафедры), обратился ко мне за помощью.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Дыхание немного затруднено, «сиплое» (wheezing). При перкуссии легких – легочный звук, границы легких опущены. В легких везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Граница сердца расширена влево на 2 см, верхушечный толчок гипертрофирован; тоны громкие, на верхушке первый тон расщеплен, на аорте второй тон акцентуирован. Мерцательная аритмия, 96 сердечных сокращений в минуту. Артериальное давление 135/100 мм рт. ст. (по словам больной, обычно оно нормальное). Печень не увеличена. Голени отечны. На ЭКГ мерцание предсердий, гипертрофия левого желудочка.
Итак, налицо совершенно несомненная болезнь сердца и недостаточность кровообращения. Можно было бы поэтому объяснить единичные сухие хрипы просто застоем в малом круге (либо отечность бронхиальной слизистой, либо рефлекторный бронхоспазм). Больная получает в последнее время максимальную (или даже чрезмерную) дозу сердечных гликозидов и сильное мочегонное. Обычно этих мер хватает, чтобы справиться с банальной недостаточностью сердца и освободить больную от одышки. Странно, что это не происходит, одышка не уменьшается.
В это время я уже давно занимался своей докторской диссертацией о бронхорасширяющих средствах, и поэтому узнал о сухих хрипах кое-что, чего не было в учебниках. Поэтому я посоветовал даже сократить лечение сердечной недостаточности (две таблетки дигоксина в день вместо трех, и заменить фуросемид более мягким спиролактоном), но зато добавить противоастматические средства: эуфиллин внутрь по 0,15 × 3, микроклизмы с эуфиллином на ночь, внутрь 3% йодистый калий по 30 мл × 3. Уже через неделю больная отметила значительное улучшение, а еще через неделю полностью исчезли хрипы в легких, нормализовался сон, спокойная ходьба совсем перестала вызывать одышку, число сердечных сокращений с 96-100 в минуту снизилось до 80-84 (на меньшей дозе дигоксина!), артериальное давление нормализовалось.
Таким образом, ЧАСТЬ одышки этой больной вызывалась не заболеванием сердца, а заболеванием легких (бронхиальной обструкцией), причем последняя отнюдь не являлась следствием сердечной недостаточности, а вызывалась совершенно иной причиной – аллергической реактивностью.
Для меня главным аргументом было не то, что полтора года назад была бронхиальная астма, а то, что в момент осмотра выслушивались сухие свистящие хрипы – скромный, казалось бы, признак незначительной бронхиальной обструкции. Нетрудно представить себе точно такую же больную, которая лишь в будущем, через несколько лет проявит свою аллергическую реактивность приступами бронхиальной астмы. Ведь бронхиальная астма обычно не возникает внезапно, как гром среди ясного неба; часто ей задолго предшествуют другие аллергические феномены. Так, в ответ на соответствующий вопрос эти больные нередко вспоминают, что в прошлом их «гриппы» или «простуды» сопровождались не только кашлем, но и посвистыванием, попискиванием, «музыкой» в груди, то есть сухими хрипами. Вот почему для меня сухие хрипы не банальная, ничего не значащая находка, а очень ценный, богатый информацией признак.
В только что рассмотренном случае у больной имелась как сердечная, так и легочная одышка. У пожилых пациентов одновременное наличие нескольких болезней является скорее правилом, нежели исключением. Но даже если имеется всего одно заболевание, врачу часто приходится ломать голову над тем, чем вызвана одышка у его подопечного. Недавно я просмотрел несколько русскоязычных учебников пропедевтики, опубликованных в последнее время. При чтении у меня часто возникало чувство припоминания давным-давно забытого. Скажем, деление одышки на инспираторную, экспираторную и смешанную. Шестьдесят лет назад (подумать только!) я усердно затверживал разницу между этими терминами, полагая, что она очень важна, – с тем, чтобы потом никогда в жизни не воспользоваться ими за ненадобностью!
Однако мои знания по пропедевтике отличаются в чём-то от учебных не потому, что я склонен к оригинальности, а потому, что мне посчастливилось поучиться у очень хороших практических врачей, которые никогда не сочиняли (или, как это часто, увы, бывает, переписывали) учебники, но всю жизнь провели у постели больного; кроме того, всю жизнь я искал хорошие книги (как редко они встречаются!) и иногда их находил….. Предлагаемое эссе не переписывает в сотый раз дифференциальную диагностику одышки. Я просто рассказываю, как я сам поступаю, оказавшись перед больным с одышкой, чтобы понять, чем эта одышка вызвана.
Самыми частыми причинами одышки являются болезни легких и сердца. Поэтому мой первый вопрос к такому больному всегда: «А вы слышите в груди писки, свисты и вообще, какие-нибудь звуки во время одышки?» Дело в том, что подавляющее количество случаев легочной одышки (процентов 80) вызывается сужением бронхиальных просветов. Это препятствует свободному продвижению воздуха и заставляет больного говорить: «трудно дышать». Особенно бросается это в глаза при бронхиальной астме. Но даже при различных бронхитах, как острых, так и хронических, а также при эмфиземе легких нетрудно обнаружить нарушения бронхиальной проходимости. Движение воздуха через суженный бронх вызывает звуки, подобные тем, которые любит вызывать любой мальчишка, дуя сквозь свои сложенные в трубочку губы. Врачи называют их сухими хрипами. В мелких бронхах и бронхиолах возникают свисты, в крупных – гудение и жужжание. Больные отлично слышат это, и часто говорят, что у них в груди «музыка». Снимает эту одышку не вдыхание кислорода, а один-два вдоха бронхорасширяющего аэрозоля.
Мой второй вопрос: «А ваша одышка реагирует на погоду?» или же «Одышка беспокоит вас каждый день, или же не всегда?» Дело в том, что одышка, вызванная каким-нибудь органическим поражением сердца (порок клапана, кардиосклероз), отличается своим постоянством: скажем, она возникает у пациента каждый день при подъеме на второй этаж. Напротив, степень сужения бронхов очень часто и быстро меняется. Поэтому в некоторые дни больной без труда подбегает к остановке транспорта, а в другие дни он задыхается даже при ходьбе по комнате. Мой шеф Б.Е. Вотчал называл этот симптом «день на день не приходится».
Аускультация также является ценным подспорьем для дифференциальной диагностики одышки. Обнаружение в легких даже единичных сухих хрипов – существенный аргумент в пользу её легочного происхождения. Об этом говорит также повышенная воздушность легких, определяемая перкуторно как снижение легочных границ. Ведь суженные из-за болезни бронхиолы спадаются к концу выдоха и не дают выйти наружу всему вдохнутому перед этим воздуху.
Сердечная одышка тоже имеет ряд убедительных и простых признаков. Мой первый вопрос в таком случае: «Вы спите на одной подушке или подкладываете под голову несколько подушек?» Дело в том, что днем, когда пациент обычно находится в вертикальном положении (ходит, стоит, сидит), то сила тяжести задерживает значительную часть крови в нижней части тела и в ногах. При укладывании в постель туловище принимает горизонтальное положение, и тогда кровь от ног с легкостью возвращается по венам в правое предсердие и в правый желудочек. Поскольку болезни поражают правые отделы сердца гораздо реже, чем левые, то правый желудочек без труда исправно перекачивает этот увеличенный приток жидкости в легочные сосуды. Однако ослабевшие левые отделы сердца не успевают транспортировать этот увеличенное количество далее, в аорту. В результате кровь переполняет легкие, и легочные сосуды растягиваются. Сосуды эти снабжены обильной иннервацией, идущей к дыхательному центру. Вот эти сигналы о чрезмерном полнокровии (конгестии) легких, и вызывают сердечную одышку, как объективную в виде усиленного дыхания, так и субъективную в виде стеснения в грудной клетке и чувстве нехватки воздуха. Вот почему больные с недостаточностью сердца инстинктивно предпочитают полулежачее, или даже сидячее положение (положение ортопноэ), а не полностью горизонтальное положение в кровати, чтобы избежать переполнения легких кровью.
В наше время мочегонные получили такое широкое распространение, что нередко больные принимают их даже без рекомендации врача. Если из расспроса выясняется, что наш больной пользовался ими, то я тотчас спрашиваю, как прием мочегонного повлиял на одышку. Если вслед за обильным диурезом одышка уменьшалась хотя бы на время, то её сердечный характер представляется мне несомненным.
Что касается физикального обследования, то здесь также есть несколько очень надежных признаков, позволяющих с уверенность заключить, что одышка пациента имеет сердечное происхождение. Предварительно одно замечание. Наличие шумов в сердце и разных аритмий само по себе отнюдь не доказывает, что одышка у пациента сердечного происхождения. Клапанный порок или аритмия сердца могут долго существовать еще до того, как возникнет недостаточность сердца с одышкой. Только ритм галопа является бесспорным признаком ослабления миокарда и плохой работы сердца, но признак этот встречается довольно редко.
Несколько чаще можно обнаружить другой признак – альтернацию пульса. При нем каждый второй пульсовой удар явно слабее первого. То же самое всегда бывает также при бигеминии, но между этими двумя феноменами есть коренное различие. При бигеминии каждое второе сокращение сердца и, значит, пульсовой удар вызывается экстрасистолой, которая сразу следует за «правильной» систолой:
так-так..так-так.…..так-так..так-так......так-так..так-так.…..так-так..так..так...... Напротив, при альтернирующем пульсе интервалы между всеми ударам одинаковы:
так-так….так-так….так-так….так-так….так-так….,
но, не смотря на это, каждая вторая пульсовая волна оказывается слабее первой. Французы говорят: Coeur alternée - coeur condamnée (сердце альтернирующее – сердце обречённое). Кстати, альтернация не обязательно сочетается с периферическими отеками, так что если её не заметить, то можно недооценить серьезность положения. Слабые степени альтернации легче обнаружить не пальпацией пульса, а при измерении артериального давления. Для этого надо просто помедленнее снижать давление в манжете и, дойдя до первых систолических толчков, остановиться. Если пульс альтернирует, вы заметите, что каждый второй толчок не дает коротковского тона, хотя стрелка манометра при этом вздрагивает. И только когда давление в манжете снизится еще на 5 – 10 мм рт. ст., количество слышимых ударов сразу удвоится: теперь будут слышны как сильные, так и слабые удары. Специально искать альтернирующий пульс у каждого сердечного больного не стоит – это не столь частый феномен. Но если не забывать о его возможности при рутинном измерении артериального давления, то вы не пропустите факт неодновременного появления коротковских тонов и получите важную информацию. К сожалению, оба эти признака встречаются довольно редко.
Поэтому, если у меня возникло предположение, что одышка сердечного происхождения, я ищу три других признака, которые при сердечной одышке встречаются очень часто и никогда меня не обманывали. Во-первых, отёки на ногах. Для того, чтобы обнаружить даже слабо выраженные отеки, надо не ткнуть пальцем голень, а приложить ладонную поверхность концевой фаланги указательного или третьего пальца руки к нижней трети голени и начать МЕДЛЕННО И ПОСТЕПЕННО (это очень важно!) вдавливать его. При таком маневре отечная жидкость успевает уйти из межтканевых щелей, и на коже образуется ямка – доказательство отёчности.
Вторым полезным манёвром является пальпация края печени. Печень расположена гораздо ближе к сердцу, чем ноги; к тому же она обладает большой ёмкостью. Поэтому, если имеется застойная недостаточность кровообращения, то печень набухает, или растягивается (отекает) гораздо раньше, чем появляются отеки на ногах. Почти у каждого больного со сколько-нибудь длительной сердечной одышкой край печени выступает из-под ребер, и его можно прощупать.
Третий признак можно получить при физикальном исследовании легких. Хронический застой крови в легких вызывает пропотевание плазмы в альвеолы: они становятся, так сказать, «мокрыми» изнутри и разлипаются при вдохе. В результате на вдохе мы слышим мельчайшее потрескивание - застойную крепитацию в задненижних отделах легких. При более длительном застое плазма пропотевает не только в альвеолы, но и в плевральную полость, в особенности справа. В результате образуется небольшой гидроторакс, который рентгенологи описывают как «жидкость в плевральных синусах». По неясной причине в правой плевральной полости жидкость накапливается в большем количестве, чем слева. Перкуторно это выражается в том, что нижняя граница правого легкого оказывается заметно выше, чем левая. Не объясняйте это влиянием печеночного притупления! У здорового человека задненижние границы легких расположены на одном уровне. Итак, более высокое стояние задненижней границы правого легкого в сочетании с даже единичными мелкопузырчатыми хрипами там же – надежный признак застойной недостаточности кровообращения и серьезный аргумент в пользу сердечного происхождения одышки. Вот, в первом приближении, мой скромный, но надежный набор средств для дифференциальной диагностики между легочной и сердечной одышкой. Но одышку вызывают и другие, более редкие причины. Рассмотрим их.
Сужение бронхиальных просветов, хотя и является самой частой причиной легочной одышки (не менее 70-80%), но помимо этой ОБСТРУКТИВНОЙ патологии бывает также РЕСТРИКТИВНАЯ. При ней затруднено расправление легких во время вдоха. Примерами являются болезни, при которых эластичная и податливая легочная ткань замещается грубой и жесткой рубцовой тканью (фиброзно-кавернозный туберкулез, синдром Хаман-Рича), деформации грудной клетки (горб), жидкость или воздух в плевральной полости и т.п. При этих состояниях больной не может вдохнуть достаточно глубоко, у него частое и поверхностное, но не натужное, не затрудненное дыхание. Часто он не в состоянии выговорить фразу до конца и прерывает ее, чтобы снова вдохнуть. Разумеется, в таких случаях нет симптома «день на день не приходится», но сама патология обычно настолько выражена и серьезна, что связь одышки с заболеванием легких просто бросается в глаза.
Особую диагностическую проблему представляют случаи, когда одышка возникает ночью и прерывает сон больного. Здесь возможны три ситуации: приступ бронхиальной астмы, сердечная астма и дыхание Чейн-Стокса. Бронхиальную астму легко распознать по характерным сухим свистящим хрипам. Кроме того, нередко приступ астмы сопровождается внезапно возникающим насморком (аналог вазомоторного ринита). Его присутствие также склоняет к диагнозу бронхиальной астмы.
Что же касается пробуждения при сердечной астме или при дыхании Чейн-Стокса, то важная разница между ними заключается в следующем. Патогенез одышки при сердечной астме был уже рассмотрен ранее: ночью, когда больной лежит в кровати, отечная жидкость из ног начинает поступать к сердцу. Правый желудочек исправно перекачивает её в легочные сосуды, но ослабевший левый желудочек не в сила транспортировать всё это увеличенное количество дальше. Постепенно легкие набухают, и после двух-трёх часов сна пациент просыпается от сильной одышки. Он встает или, по крайней мере, садится в кровати, свесив ноги. В результате увеличенный приток крови к сердцу сразу слабеет, одышка исчезает, и больной засыпает снова. Еще через несколько часов наступает утро, и больной встает. Таким образом, сердечная астма: 1) пробуждает больного спустя несколько часов после того, как он заснул, и 2) такой эпизод случается только один раз за ночь.
Напротив, дыхание Чейн-Стокса вызывается не чрезмерным кровенаполнением легких, а сниженной чувствительностью дыхательного центра к углекислому газу. При засыпании эта чувствительность еще больше слабеет, дыхание становится всё более поверхностным и, наконец, наступает дыхательная пауза. Во время такой паузы концентрация углекислого газа в крови быстро возрастает, дыхательный центр перевозбуждается, дыхание резко усиливается, и накопившийся избыток углекислого газа выходит через легкие. Затем дыхание вновь ослабевает, а углекислый газ вновь начинает накапливаться в крови. Таким образом, при дыхании Чейн-Стокса одышка пробуждает больного: 1) уже спустя несколько минут после засыпания, и 2) таких пробуждений за ночь бывает много.
Поэтому для дифференцировки между этими двумя причинами я задаю больному всего два вопроса: «Вы просыпаетесь от одышки почти сразу, как только начинают слипаться веки, или же вы успеваете поспать час или два?» и «Сколько раз за ночь будит вас одышка?».
Кстати, если возникло предположение, что ночная одышка была вызвана дыханием Чейн-Стокса, то для проверки можно использовать следующий прием. Сделайте вид, что вы сосредоточенно считаете пульс (чтобы больной не разговаривал и лежал спокойно), а на самом деле понаблюдайте за дыханием: очень часто у таких больных даже в бодрствующем состоянии дыхание остается слегка волнообразным – то слабеет, то усиливается, то прерывается вздохами.
В заключение рассмотрим еще два типа одышки – одышку при эмболии легочной артерии и одышку, на которую часто жалуются невротики. Одышка при эмболии легочной артерии возникает ВНЕЗАПНО и сразу оказывается очень сильной. Вдруг возникшее препятствие для кровотока в малом круге сразу вызывает сильную одышку, чувство стеснения в груди, тревогу, беспокойство, часто кашель. При исследовании сердца и легких обычно не обнаруживают ничего особенного или, во всяком случае, ничего нового. Поэтому иногда даже создается впечатление истерической реакции. Но именно этот контраст между, как будто, вполне удовлетворительным состоянием сердца и легких, с одной стороны, и тревожной клинической картиной, где прямо-таки бросаются в глаза тяжелая одышка и явное страдание больного, заставляет заподозрить легочную эмболию. Веским дополнительным аргументом здесь будет также недавняя хирургическая операция, костный перелом, роды, длительное пребывание в постели или наличие мерцания предсердий. Необходимо внимательно осмотреть ноги больного – поискать признаки тромбофлебита или несимметричные отеки (как следствие тромбоза глубоких вен одной ноги). Особенно бросается в глаза стабильное состояние больного в предыдущие дни (нет постепенного нарастания одышки, нет в недавнем прошлом каких-то острых заболеваний легких или сердца; если же имеется хроническое заболевание легких или сердца, то оно вне обострения). Вот эта скудость и стабильность физикальных данных или даже полное отсутствие патологии легких и сердца в сочетании с внезапной сильной одышкой и общей тревожной клинической картиной является серьезным аргументом, заставляющим заподозрить эмболию легочной артерии.
Одышка невротического происхождения встречается очень часто, и чтобы распознать её, надо, во-первых, всегда помнить об этой возможности, и, во-вторых, тщательно расспрашивать больных и выяснять, что они понимают под словом «одышка». Невротики часто жалуются на нехватку воздуха, которая не облегчается даже при нарочито глубоком вдохе. Им кажется, что «воздух не проходит вглубь», хотя никаких препятствий для дыхания, вроде бы, нет. Только изредка какой-то один вдох оказывается «удачным»: воздух «прошел до конца». Нередко во время такого приступа неудовлетворенности вдохом возникает судорожная зевота, которую больной впоследствии иногда пытается вызвать сам, заметив, что она помогает сделать «удачный вдох» и оборвать одышку. Поэтому сформулируем наш вопрос так: «Что же, Вы дышите во время приступа, как рыба на суше – хватаете воздух, а он не проходит вглубь?». В ответ больной радостно кивает головой: «Да, да, именно так!». – «А зевоты при этом не бывает?» – «Иногда ужасно зеваю». И, наконец, решающая проверка нашего предположения: «А Вы можете немного пробежать, если опаздываете?» – «Конечно» – «И не задыхаетесь при этом?» – «Нет, только сердце забьется». Ясно, что в таком случае одышку больного нельзя объяснить сколько-нибудь выраженной недостаточностью сердца или легких. Очень характерно для невротической одышки отсутствие закономерной связи с физической нагрузкой (часто она возникает не во время нагрузки, а спустя час-два после её окончания). Ясно, что в этом случае под словом одышка больной понимает что-то другое…
Есть еще одна причина возникновения одышки, о которой часто забывают. Это одышка физического напряжения от тучности. В самом деле, даже у совершенно здорового человека непременно возникнет одышка, если ему придется перенести груз весом 20-30 кг и более даже на небольшое расстояние. Поэтому когда пожилой тучный пациент с избытком веса 30, а то и 50 кг жалуется на одышку при ходьбе, то внимание врача обращено по-прежнему на поиски сердечной или легочной патологии, даже если никаких существенных данных на это нет. Разумеется, обнаружение истинной причины одышки в таком случае требует не назначения каких-то лекарств, а борьбы с ожирением…
Читатель, наверное, обратил внимание, какую важную роль в моей дифференциальной диагностике одышки играют очень простые вопросы, которые я задаю своим больным. Дело в том, что наши больные знают о своей болезни гораздо больше, чем кажется нам, и задача хорошего врача помочь больному РАССКАЗАТЬ ДИАГНОЗ СВОИМИ СОБСТВЕННЫМИ СЛОВАМИ.
Вот две поучительные иллюстрации к этому. Несколько лет подряд под моей опекой была пожилая женщина с несомненной бронхиальной астмой. Затем она попала в больницу с острым инфарктом миокарда. В больничной выписке было сказано, что во время госпитализации у неё был отек легких. Я решил проверить это утверждение и спросил больную: «А тот приступ одышки, который был у вас в больнице, он был похож на ваши прежние приступы бронхиальной астмы?» Она ответила: «Что вы, Н.А.! При приступе астмы я слышу, как у меня в груди котята мяукают, а в тот раз – будто борщ варили» …
Другой пример. Больная Г., 59 лет. С молодости левосторонний обширный метатуберкулезный плевропневмосклероз, фиброторакс, деформация грудной клетки и резкое смещение средостения влево, давняя одышка напряжения легочного происхождения. Последние семь лет выраженная сердечная недостаточность, временами доходящая до ортопноэ, асцита, анасарки. В эти периоды ухудшения появляется ритм галопа и альтернирующий пульс. Компенсация с трудом поддерживается постоянной дигитализацией и ежедневным приемом мочегонных. При ухудшении приходится переводить больную на внутривенные вливания строфантина и мочегонных. В последние два года добавилась типичная стенокардия напряжения. Год назад овдовела, живет одна.
При очередном посещении на дому: «Мне стало гораздо хуже» (Беда, опять, наверное, декомпенсация, придется снова строфантин вводить в вену). «В последнее время наваливается какая-то тяжесть на грудь» – показывает рукой на всю переднюю поверхность грудной клетки. (Стенокардия? Надо выяснить). «Когда же это бывает у Вас, при ходьбе или в покое?» - «В разное время. Навалится и давит, давит – весь день…» (Нет, не стенокардия). «А при этом всё внутри дрожать начинает» (Невроз! Проверю). «А как Ваша одышка?» – «В это время и одышка появляется». (Наверное, просто неудовлетворенность вдохом, проверю). «Какая же это одышка, – как при ходьбе или другая?» – «Нет, просто вдохнуть никак не могу» (Всё сходится – невроз). «А при ходьбе ломит за грудиной?» – «Иногда. Но не больше, чем раньше…» (Значит, стенокардия не усилилась. Быть может, невроз?). «Как Вы спите, хорошо или плохо?» - «Иногда вечером тяжесть эта навалится, и я совсем не могу заснуть, всё боюсь: а вдруг сердце остановится…». (Всё ясно). Еще не приступая к физикальному обследованию, говорю, как бы вскользь, но испытующе: «Мне кажется, что это у Вас нервное…». Она с надеждой: «Правда?» и смущенно добавляет: «Неделю назад мой сосед умер, сердечником был. Вот я и подумала, что теперь мой черед настал…». (Вот оно что!). «А до его смерти эта тяжесть не наваливалась?» – «Нет». Остаётся добавить, что при тщательном физикальном исследовании никаких новых симптомов, которые указывали бы на ухудшение работы сердца и легких, не было обнаружено…
Норберт Александрович Магазаник