Официальная советская идеология считала медицину платную, или частную явлением отрицательным: дескать, стыдно наживаться на несчастье, то есть на болезни человека! Эта официальная точка зрения проникла в сознание значительной части российских врачей. Несмотря на громадные перемены, произошедшие в России за последние десятилетия, многие врачи по-прежнему относятся к платной медицине как к постыдному вымогательству денег у больных, как к нарушению клятвы Гиппократа.
Я не разделяю эту точку зрения. Я проработал в СССР с 1954 по 1990 годы, то есть 36 лет, при чем последние лет 20, а то и больше у меня была, помимо работы в государственных («бесплатных») больницах и поликлиниках, довольно большая и успешная частная практика. С годами я даже стал её убежденным приверженцем и начал считать себя «частником», по преимуществу. Более того, моя последняя книга «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», которая получила на этом сайте так много одобрительных отзывов от коллег, написана мною как раз с позиции частно практикующего врача, хотя это обстоятельство никем не было замечено… Поэтому я считаю полезным высказать подробно и без обиняков свой взгляд на платную, или частную медицину.
Одним из самых привлекательных и, казалось бы, бесспорных достижений социализма часто называют бесплатную медицину. Но по-настоящему бесплатен только воздух, которым мы дышим; даже за воду из крана надо платить. Итак, если мы не платим за лечение, то кто-то за это всё-таки заплатил. Кто же этот благодетель? Государство. Откуда же государство берет деньги на строительство больниц, на закупку медицинского оборудования и на оплату труда медиков?
Все деньги, которые есть у государства, это, на самом деле, наши с вами деньги, читатель. Происходит это следующим образом. Все трудящиеся страны платят государству налог. Эти деньги образуют бюджет, а государство, всего на всего, просто решает, сколько из этих денег пустить на армию, сколько на оплату чиновников и депутатов Госдумы, сколько на образование и сколько на медицину. Поэтому, если какой-нибудь гражданин заболевает, то ему уже не надо тратиться – все расходы на лечение уже заранее оплачены им самим вместе со всеми остальными гражданами…
В первые десятилетия ХХ века медицина во всем мире была очень дешевой и простой. Всё оборудование врача состояло из деревянного стетоскопа, неврологического молоточка и скальпеля. Да и в больницах самым дорогим оборудованием были автоклавы для стерилизации халатов и хирургических инструментов и микроскопы в лаборатории, а кровати для больных ничем не отличались от простых солдатских коек. Рентгеновские аппараты были только в крупных городах, ну а приборы для снятия ЭКГ и вовсе были в диковинку. Широкую популярность завоевала тогда книга французского хирурга Лежара «Неотложная хирургия», в которой он рассказывал, как провести аппендэктомию прямо на дому у пациента. Кстати, книгу эту очень хвалил хирург В.Ф.Войно-Ясенецкий (впоследствии святитель Лука), которому приходилось оперировать в условиях, которые даже не снились Лежару. Арсенал лекарств тоже был убог, и все они стоили дёшево: два-три слабительных из растений, камфора и листья наперстянки, растворы йода, брома и азотнокислого серебра, опиум из головок мака, а также несколько глистогонных средств тоже растительного происхождения. Даже инсулин, который появился только в 1923 году, изготавливали тогда из отходов скотобоен.
Такие расходы были вполне под силу даже бедному государству, каким тогда была Россия. Они не мешали ему тратить громадные деньги на подготовку мировой революции и на содержание зарубежных компартий. Так что обещание большевиков сделать медицину бесплатной было нетрудно выполнять.
Увы, с годами медицина непрерывно усложнялась, и поэтому лечение становилось всё дороже и дороже. Появились компьютерные томографы, ультразвуковая диагностика, мониторы, электрические водители ритма, аппараты искусственного дыхания, искусственная почка; возникла реанимация с её сложным оборудованием; диагностические лаборатории стали оснащать приборами, которые показывали не только уровень гемоглобина в крови, но и десятки, даже сотни других важных величин. Оснащение операционных залов стало напоминать обстановку современной научной лаборатории.
Да и лекарства сильно подорожали. Ведь чтобы создать всего лишь одно новое средство, сотни химиков сначала синтезируют огромное количество новых молекул, затем биохимики отбирают из них биологически перспективные вещества, затем экспериментаторы выясняют, на какие болезни могут влиять хотя бы некоторые из этих молекул, потом их действие проверяют на культурах тканей, потом на экспериментальных животных, потом на добровольцах и только потом на больных. Результаты этих исследований часто оказываются отрицательными (деньги были потрачены зря), и только некоторые из них заканчиваются созданием нового лекарства. Всё это требует работы громадных коллективов химиков, биохимиков, фармакологов и врачей на протяжении многих лет и стоит многие миллиарды долларов. Кроме того, обучение будущих врачей этой новой, высоко технологичной и сложной медицине стало гораздо более трудоёмким и длительным процессом. Например, чтобы стать теперь специалистом кардиологом, надо уметь не только выслушать больного через трубку стетоскопа и выписать ему лекарство; он должен, сверх этого, уметь самостоятельно зондировать венечные артерии сердца, установить водитель ритма или стент в суженную венечную артерию и т. п. Такими разнообразными и сложными навыками медик овладевает только к возрасту 30-35 лет. Ясно, что специалист столь высокой квалификации не согласится работать за жалование водителя троллейбуса или дворника…
В результате оказалось, что если государство по-прежнему будет безропотно оплачивать все эти гигантские расходы, то не останется денег на помощь Кубе, Вьетнаму, Афганистану, Эфиопии и другим странам, вдруг ставшими братскими. А расходы на оборону? Ведь США, Германия, Англия и Франция только спят и видят, как бы побыстрее напасть на нас!.. Отказаться от того, что записано в Конституции не хочется, но надо что-то сделать в обход этих красивых слов, иначе государство просто разорится! Вот наше министерство здравоохранения и трудится, не покладая рук, чтобы, как говорится, и невинность соблюсти, и капитал приобрести. Кое-каких успехов оно добилось.
В восьмидесятые годы прошлого века в Москве попалась мне только что переведенная на русский язык книга какого-то американского журналиста, в которой он рассматривал и критиковал систему здравоохранения в США (поэтому её и перевели). Этот прогрессивный, как тогда любили выражаться, автор осуждал тамошнюю погоню за чистоганом, которая делает современную медицинскую помощь недоступной для бедняков. В качестве примера он рассматривает такой гипотетический случай. У безработного случилась на улице перфорация пептической язвы. Скорая помощь подбирает его и доставляет в больницу. Необходима неотложная операция, но у пациента нет денег, чтобы заплатить за неё. Но врачи ведь не могут допустить, чтобы человек из-за этого погиб. Поэтому администрация больницы помещает нескольких богатых пациентов в отдельные палаты-люкс с прихожей, телевизором, телефоном, ресторанным питанием и прочими удобствами. А деньги, полученные за такие чрезмерные и совершенно лишние услуги, пойдут на оплату операции этого бездомного бродяги. Американский журналист пишет, что такая практика широко распространена в США, и её там называют «пиратским социализмом». Советский переводчик тут же делает примечание для нашего читателя. Он пишет с чувством внутреннего превосходства, что такой термин показывает полную экономическую безграмотность автора, и что выражение «пиратский социализм» не имеет смысла.
Прочтя это, я улыбнулся. Мы, советские люди, в отличие от этого простофили американца, очень хорошо знали, что такое социализм в действительности. Для нас слова «кремлевская больница», «лечсанупр Кремля» «четвертое управление Минздрава», «поликлиника Управления делами президента», «обкомовская больница» и т.д. не нуждались в расшифровке…
Вот, например, скудная (увы!) информация из русского издания Википедии. Поликлиника № 1 Управления делами президента Российской Федерации (прежняя «кремлёвка») расположена в Москве. Она обслуживает примерно 30 000 человек, то есть, не более 0,025% от общего населения Москвы (11,92 млн человек по данным на 2012 год). В поликлинике работают и консультируют 20 академиков РАМН, 6 членов—корреспондентов РАМН, 25 профессоров, 23 доктора медицинских наук, 10 кандидатов медицинских наук. Я не смог найти официальных данных о бюджете этой поликлиники, но даже самый пламенный сторонник советской модели социализма согласится со мной, что на её функционирование выделяют средств во много-много раз больше, чем на обслуживание любых других 30 000 обычных жителей Москвы.
Каждый прикрепленный к этой поликлинике человек отдает государству точно такой же определенный процент от своих доходов в виде налога, как и любой другой гражданин Российской Федерации, даже самый бедный. А как же иначе – ведь у нас все равны… Откуда же берутся деньги на покупку ультрасовременного заграничного оборудования, которое имеется в этой особой поликлинике в изобилии? А на оплату консультаций всех этих академиков и профессоров? – Ясно, что из того же самого налога, который платят все остальные миллионы граждан. То есть, обычные, небогатые, а то и попросту бедные миллионы граждан оплачивают из своего кармана наилучшее и даже роскошное медицинское обслуживание небольшой привилегированной группы. Вот это действительно можно назвать пиратским социализмом… А те уловки, к которым прибегают врачи в США, чтобы оплатить операцию бедняка, у которого нет ни гроша за душою, следовало бы назвать не пиратским, а Робин Гудовским социализмом: там отбирают крохи у богатых, чтобы прооперировать бездомного бродягу…
Выходит, разговоры о том, что в СССР все граждане, в том числе и самые бедные, были в РАВНОЙ МЕРЕ обеспечены бесплатной медицинской помощью, и что платная медицина безнравственна именно потому, что она доступна не для всех, являются обманом, выгодным только для нескольких десятков тысяч привилегированных лиц, которые пользовались благами этих закрытых лечебных учреждений. В какие поликлиники и больницы поступали самые новейшие и самые лучшие медицинские приборы, купленные за границей? В первую очередь, именно в эти учреждения для немногих. Я не знаю раскладки бюджета МЗ СССР, но можно с уверенность сказать, что деньги, уходившие в Четвертое главное управление МЗ СССР, составляли очень весомую часть (5%? 10%? или еще больше?) всех расходов громадного государства на здравоохранение, хотя общее количество лиц, которых обслуживало это управление, составляло лишь маленькую долю ОДНОГО процента от всего населения страны…
В январе 2017 года в печати промелькнуло сообщение, что в связи с санкциями, наложенными на Россию западными странами, решено построить еще один больничный корпус для высокопоставленных чиновников, поскольку сейчас они не могут ездить за рубеж для лечения. Расходы на одно койко-место в этой больнице в год составят 290 млн. рублей, а на одно обычное койко-место по стране в год будет выделено 123 тыс. рублей в год, то есть В ДВЕ ТЫСЯЧИ РАЗ МЕНЬШЕ…
Итак, с одной стороны, нас почти сто лет убеждали, что частная, или платная медицина несправедлива в самой своей основе, поскольку воспользоваться ею могут только богатые люди. Но ведь, как мы только что убедились, самая что ни есть социалистическая, а именно «кремлевская» медицина тоже является, в сущности, платной. Разница лишь в том, что за все её дополнительные преимущества платит из собственного кармана не сам больной – какой-нибудь министр или депутат Государственной Думы, - а мы с вами, уважаемый читатель, миллионы простых и очень часто бедных людей…Почему-то им это доступно, а для нас остается медицина похуже, или, как выразился писатель М.А. Булгаков, «осетрина второй свежести»… Ведь как только этого депутата уволят, он сразу теряет свои медицинские преимущества, он становится никем, и он будет вынужден занимать место в общей очереди к врачу в обычной районной поликлинике, точно так же, как это приходится делать всем нам…А вот и подтверждение этой практики. Был такой В.В. Гришин, один из самых влиятельных членов Политбюро. С приходом М.С. Горбачёва к власти он был отправлен в отставку и, как сообщает Википедия, «Скоропостижно скончался от инфаркта 25 мая 1992 года в Пресненском райсобесе, куда пришёл переоформить пенсию»…
Итак, мы убедились, что, во-первых, истинно бесплатной медицины не существует в природе. Во-вторых, мы обнаружили, что так называемая бесплатная медицина состояло в СССР из двух совершенно разных частей: одна – для высокого начальства - была на уровне мировых стандартов, другая - бедная и скудная - для всех остальных. Правда, уж если человек заболевал, то он не был обязан платить за лечение из своего кармана, независимо от того, был ли он бедным пенсионером или министром. Просто все заранее платили налог для нужд здравоохранения, а уж государство распределяло эти деньги неравномерно: на лечение начальства денег тратили гораздо больше (в сотни и в тысячи раз!), чем на лечение рядовых граждан.
Спору нет, любой человек, даже бездомный бродяга, даже преступник, все должны получить медицинскую помощь в случае серьёзного заболевания. Но не надо думать, что до 1917 года эта проблема оставалась без внимания. В сельской местности имелась земская медицина, а в городах были бесплатные больницы для бедных, содержавшиеся на деньги благотворителей. Например, известная московская больница им. С. П. Боткина была построена специально для бедных на деньги, завещанные купцом К. Т. Солдатенковым (1818 – 1901), и больница эта отвечала всем требованиям тогдашней медицины. Кстати, при советской власти один из её корпусов отвели для лечения отнюдь не бедных партийных начальников Москвы. Я иногда дежурил в этом корпусе и могу засвидетельствовать, что пищу для пациентов в нем готовили на особой кухне по индивидуальным заказам… Бесплатным было также лечение во всех университетских клиниках всех медицинских факультетов. Это позволяло демонстрировать будущим врачам самые разнообразные болезни.
Итак, «бесплатная» медицина является, в сущности, разновидностью страховой медицины: граждане платят страховые взносы на случай болезни, но только не какой-то страховой компании, а государству. Разница состоит лишь в том, что в СССР налог на нужды здравоохранения оставался все годы очень маленьким, как будто медицина не становилась всё более сложной и дорогой. Просто этот факт заставлял увеличивать долю, шедшую на медицину для начальства, а медицина для нас, простых смертных, становилась постепенно еще бедней.
Прежде, чем рассматривать выгоды платной медицины, следует предварительно рассеять одно частое заблуждение. Некоторые полагают, что в этой системе каждый пациент должен полностью оплатить всю реальную стоимость своего лечения. Эта стоимость в случае сложной операции на сердце (шунтирование) или на легких (резекция доли легкого) включает в себя оплату труда бригады хирургов и анестезиологов, использование разнообразной и дорогой аппаратуры, переливание крови, пребывание в палате интенсивной терапии и т.п. Суммарная величина всех таких расходов может оказаться непосильной даже для очень состоятельного пациента. На самом же деле пациент оплачивает только небольшую часть этих расходов. Значительную часть стоимости операции оплачивают деньги, которые внесли другие застрахованные, которым пока не потребовалось вообще никакого лечения, или же их лечение оказалось дешевле, чем размер страхового взноса.
Перейдем теперь к вопросу о преимуществах платной медицины. Начнем с самого очевидного.
Предположим, у больного ишемическая болезнь сердца. Его участковый врач провел надлежащее обследование и назначил лечение, которое в настоящее время учебники рекомендуют при этой болезни. Но пациент хочет быть уверен, что он действительно получает самое лучшее лечение. Он хочет, чтобы его проконсультировал наилучший специалист в этой области. Это уже его личное желание, но ведь это не каприз. Желание получить наилучшее лечение вполне естественно. К сожалению, наилучший специалист по этой болезни - знаменитый профессор работает только в «кремлевке», а наш больной не включен в её контингент. Как же попасть к нему на прием? Вот если бы у этого профессора был, вдобавок к основной работе, еще и частный кабинет, или, если бы он дополнительно вел прием в частной поликлинике или больнице, то наш больной мог бы обратиться к нему, как и любой другой человек, независимо от своей должности и места проживания. Единственным условием здесь будет согласие пациента оплатить по твердой таксе эту дополнительную консультацию, которая не является жизненно необходимой с медицинской точки зрения, но которая кажется этому человеку очень важной… Точно таким же образом пациент может выбрать наилучшего (или, по крайней мере, очень опытного) хирурга и не бояться, что его будет оперировать начинающий практикант.
Это обстоятельство обнаруживает, что «платная» медицина оказывается, как ни странно, гораздо демократичнее, чем «бесплатная». Её услугами может воспользоваться любой человек, независимо от профессии, должности и места проживания. Единственное условие – надо самому заплатить за врачебный осмотр, за операцию, за лечение…В этом нет ничего несправедливого. Например, я могу послушать сонату Бетховена совершенно бесплатно по радио, либо могу купить недорогой билет в концертный зал, где ту же сонату исполнит средней руки пианист. Если же я хочу услышать её в исполнении Святослава Рихтера, чтобы испытать особое и незабываемое художественное наслаждение, мне придется заплатить за билет немалые деньги…
Здесь возникает вопрос – посильна ли эта индивидуальная плата за лечение для человека с очень скромным доходом? Я занимался частной практикой многие годы, и долго размышлял над этой проблемой. Вот мои соображения на этот счет. Во-первых, хороших врачей, занимающихся частной практикой, не так уж мало. Это создает для пациента довольно широкий выбор, а для докторов – конкуренцию. В результате, цены непременно снижаются. Во-вторых, даже в бедной семье всегда найдут деньги, чтобы купить телевизор или холодильник – вещи не дешевые, но, скажем прямо, от их наличия или отсутствия наше здоровье и наша жизнь не зависят. А наши расходы на праздничный стол? Почему же расходы на визит к особенно хорошему врачу или на операцию, сделанную опытным хирургом, принято считать чуть ли не грабежом?..
Наконец, даже в хваленой советской социалистической системе здравоохранения с её, якобы, бесплатной медицинской помощью лекарства никогда не были дармовыми. Стало быть, труд доктора всегда должен быть бесплатным, но за каждую таблетку, прописанную тебе, изволь платить! Кстати, сколько раз, осмотрев частным образом пожилого больного, получавшего буквально пригоршни таблеток по несколько раз в день, мне удавалось резко сократить чрезмерное лекарственное лечение и, тем самым, не только улучшить самочувствие бедного пенсионера, но и его финансовое положение…
Пора приучать население к мысли, что медицина – это гораздо более дорогое удовольствие, чем покупка билета в кинотеатр или пачки мороженого; если в результате семейной ссоры рассерженная супруга вызывает неотложку единственно для того, чтобы доктор сейчас же померил ей артериальное давление, то это должно влетать ей в копеечку…
Каждая платная поликлиника или больница устанавливает такие расценки на различные обследования и на лечение, которые покрывали бы действительные расходы. Если эти расходы возросли вследствие приобретения более усовершенствованной аппаратуры, то возрастет и стоимость соответствующего обследования или лечебной процедуры. Для пациента это значит, что лечение стало дороже, но одновременно оно становится более эффективным, скажем, более безопасным, менее болезненным или менее длительным. С другой стороны, главный врач не вынужден годами ждать, пока и в его поликлинику не поступит по разнарядке новый аппарат, он просто купит его…
Работа в системе платной медицины обладает еще одним важным преимуществом. Она буквально заставляет врача постоянно стараться, чтобы его умение лечить становилось всё лучше и лучше. В бюджетной («бесплатной») поликлинике или больнице доктор получает фиксированную заработную плату независимо от того, хорошо он лечит своих пациентов или нет. Да и его начальника этот вопрос тоже не интересует: больной всё равно придет, ему просто некуда деться. А в платной поликлинике или больнице ситуация противоположная: к плохому доктору больные не пойдут, несмотря на все его дипломы. Да и руководитель такого учреждения будет принимать к себе на работу не по блату, а только по реальным достоинствам врача, иначе наступит разорение…
В так называемых научно-исследовательских институтах (они тоже «бесплатные») главный интерес сотрудников устремлен не столько на то, чтобы помочь конкретному пациенту, сколько на решение какой-то научной проблемы, например изучение нового лекарства, которое, кстати, именно этому больному в дальнейшем может не понадобиться. Напротив, в платном учреждении на первом месте стоит просто лечение каждого поступающего пациента, а не выяснение, например, того, в каком проценте случаев при данном заболевании страдает выделительная функция почек.
Платную медицину можно разделить на две разновидности. Одна из них – это различные поликлиники и больницы, в которых лечение платное, а врачи в них получают за свой труд оплату значительно более высокую, чем в обычных бюджетных («платных») учреждениях. Второй вариант платной медицины – это случаи, когда врач в одиночку оказывает помощь обратившемуся к нему пациенту и получает вознаграждение за свою работу непосредственно от него. Этот второй вариант частной медицины и связанные с ним моральные вопросы я рассмотрю в отдельном очерке.
Норберт Александрович Магазаник