Тема 7
1. Нарушения речи.
2. Нарушения чтения.
3. Нарушения письма и счета.
У человека, в отличие от животных, главным, основным инструментом создания субъективных моделей является язык (система условных символов). Поэтому содержательную сторону мышления у человека выражает речь. Как отражение мышления она обладает логичностью, доказательностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью, гибкостью и подвижностью, экономичностью, широтой, глубиной, критичностью, самостоятельностью, пытливостью, любознательностью, находчивостью, остроумием, оригинальностью, продуктивностью.
Логичность — умение выражать внутренние закономерности между явлениями и предметами. Доказательность — обоснование этой закономерности. Строй речи — соответствие законам построения высказываний. Темп речи — скорость протекания мыслительных процессов. Целенаправленность — сохранение в течение определенного времени подчиненности познавательного процесса определенной задаче. Гибкость — умение быстро менять принятые решения в зависимости от изменения ситуации. Экономичность — умение эффективно выполнять мыслительные операции с наименьшим числом действий. Широта — способность привлекать разнообразную информацию для решения познавательных задач. Глубина — способность проникать в суть явлений. Критичность — умение адекватно оценивать результаты.
Расстройства развития речи представляют собой нарушения нормального процесса речевого развития на ранних этапах. При этих расстройствах не страдает нейрофизиологический механизм.
Основная трудность определения этих расстройств заключается в том, что нормальные дети значительно различаются по возрасту,в котором они впервые начинают говорить слова и отдельные фразы, и по темпу прочного усвоения речевых навыков. Большинство «поздно говорящих» детей в дальнейшем развиваются совершенно нормально.
Хотя речь и связана с мышлением, отставание в развитии речи не следует смешивать с отставанием интеллектуального развития. Только дети с серьезными речевыми расстройствами относятся к группе риска развития интеллектуальной недостаточности. Однако проблемы с речью становятся базой для последующего возникновения расстройств коммуникативных и учебных навыков.
Базовым показателем развития речи ребенка является фонологическая осведомленность. Под фонологической осведомленностью понимается:
— возможность различать основные звуки языка;
— возможность распознавать связи между звуками и буквами (знаками);
— знание того, что звуки составляют различные слоги;
— определение ритма и аллитерации речи.
Фонологическая осведомленность связана с развитием экспрессивной речи и выступает необходимым условием формирования навыков чтения. Поэтому дефицит фонологической осведомленности является главной причиной расстройств коммуникации и нарушений развития школьных навыков.
Выделяют четыре вида расстройств речи:
— специфическое расстройство речевой артикуляции;
— расстройство экспрессивной речи;
— расстройство рецептивной речи;
— заикание.
О специфическом расстройстве речевой артикуляции можно говорить тогда, когда освоение ребенком звуков речи значительно задерживается. О значительном отставании речевого развития можно говорить тогда, когда оно в два раза превышает стандартное (нормативное) отклонение. В норме большинство речевых звуков осваивается к возрасту 6-7 лет. К возрасту 11-12 лет почти все речевые звуки должны быть освоены. Если к 12 годам ребенок пропускает, искажает или заменяет речевые звуки, изменяет произношение звуков в зависимости от их сочетания (т. е. один звук в некоторых словах может произнести, а в некоторых — нет) и это не является следствием особенностей употребления речи в культуре, к которой он принадлежит, или в семейном окружении, то речь уже может идти о специфическом расстройстве речевой артикуляции. Важным признаком патологического развития речи также является то, что ребенка с отклонением в употреблении речевых звуков плохо понимают окружающие его люди.
Под расстройством экспрессивной речи понимается такое специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Ребенок хорошо понимает обращенную к нему речь, расстройств речевой артикуляции у него может не быть, но выразить свое состояние и мысли словами он не может. О том, что ребенок понимает обращенную к нему речь, можно судить по таким признакам:
— ребенок выполняет просьбы, но не может описать свои действия, которые он совершал при их исполнении;
— улыбается, жестикулирует, широко использует мимику в совместной игре или при прослушивании сказок;
— стремится к общению, активно замещая дефицит слов жестами, мимикой, неречевыми звуками, несвязными фразами, искаженными словами;
— раздражается, злится или приходит в отчаяние, когда его не понимают.
Примером тяжелого расстройства экспрессивной речи могут служить случаи, когда ребенок в возрасте старше трех лет просит о чем-либо не словами, а жестами, указывая на предметы пальцем, сопровождая свои жесты криком, визгом, мычанием, фырканием. До трех лет многие дети общаются именно таким образом. Однако отсутствие в речи ребенка отдельных слов или похожих на них сочетаний звуков к возрасту двух лет и отсутствие простых выражений и фраз из двух слов к возрасту трех лет являются симптомами значительной задержки развития экспрессивной речи.
В случаях более мягких расстройств экспрессивной речи ребенок демонстрирует ограниченный словарный запас, что проявляется в чрезмерном использовании небольшого набора общих слов в любых ситуациях; или испытывает трудности в подборе подходящих слов, слов-заменителей; или пользуется преимущественно сокращенными словами, понять которые могут только близкие люди. К нарушениям экспрессивной речи также относятся незрелая структура предложений; пропуски окончаний или приставок в словах; неправильное использование или полное отсутствие в речи предлогов, местоимений, спряжений или склонений глаголов и существительных; трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого.
К подростковому возрасту нарушения экспрессивной речи спонтанно разрешаются: половина детей совершенно избавляется от коммуникативных проблем, тогда как у другой половины наблюдается значительное улучшение.
Подобные нарушения экспрессивной речи отмечаются и у взрослых людей. Однако у взрослых они не могут компенсироваться спонтанно, поскольку всегда связаны с врожденным дефектом ЦНС, системным заболеванием, поражающим головной мозг, эндокринной патологией, соматическими заболеваниями или наступают в связи с другими психическими расстройствами.
Расстройство рецептивной речи характеризуется нарушением понимания ребенком обращенных к нему высказываний. Дети с таким расстройством обладают нормальным слухом, но не могут понять значение отдельных звуков, слов и предложений. Развитие рецептивной речи всегда опережает развитие экспрессивной речи, поэтому расстройство рецептивной речи всегда сопровождается расстройством и экспрессивной речи.
Определить расстройство можно по следующим характерным признакам:
— со дня рождения ребенок не реагирует на знакомые названия (свое имя, «мама», «папа» и т. п.);
— к 18 месяцам не может идентифицировать по названиям обычные предметы из своего окружения;
— в возрасте 2 лет не способен следовать простым инструкциям;
— после 3 лет не понимает значение грамматических и невербальных аспектов речи (отрицаний, вопросов, сравнений, тона голоса, речевой жестикуляции).
Психологическое состояние ребенка с рецептивным расстройством речи можно понять, если представить себя в окружении людей, которые все время разговаривают с вами на плохо знакомом языке и чего-то от вас добиваются. Поэтому достаточно часто у детей с расстройством рецептивной речи встречается гиперактивность, социальная неприспособленность, социальная изоляция от сверстников, повышенная тревожность, чувствительность, чрезмерная застенчивость. Основным отличием таких детей от детей с аутистическим расстройством является их нормальное взаимодействие и обращение с родителями, педагогами и другими детьми, нормальные игры и использование жестов.
У взрослых же подобные расстройства всегда связаны с серьезным психическим расстройством и органическими поражениями головного мозга.
Особое место в ряду нарушений экспрессивной и рецептивной речи занимает синдром Ландау — Клефнера (приобретенная афазия с эпилепсией). В отличие от рассмотренных выше расстройств, этому синдрому предшествует нормальное речевое развитие, которое внезапно нарушается (теряются навыки рецептивной и экспрессивной речи), обычно в возрастном периоде от 3 до 7 лет. К нарушению речи через некоторое время (в период от нескольких месяцев до двух лет) в большинстве случаев присоединяются эпилептические припадки.
Заикание представляет собой расстройство произвольной координации движений языка, губ при артикуляции незнакомых или трудно сочетаемых звуков в словах, обусловленное нарушениями нейрофизиологических процессов. Наиболее типичным проявлением заикания является повторение и затягивание некоторых слогов, что неизбежно затрудняет коммуникацию. Это расстройство генетически обусловлено и может только обостриться под влиянием психоэмоционального стресса, который на самом деле не является истинной причиной расстройства.
Виды расстройств:
Алалия – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Диагностика алалии, как правило, проводится в возрасте 3 лет.
При алалии происходит запаздывание созревания нервных клеток преимущественно в височно-теменно-затылочных отделах, в лобно-височном и височном отделах доминантного полушария. Алалия представляет собой системное недоразвитие речи, при котором нарушаются фонетико-грамматическая сторона и лексико-грамматический строй речи. Выделяются моторная и сенсорная и моторно-сенсорные формы алалии.
1 - алалия моторная - больной понимает язык, но не в состоянии высказаться, недоразвитие речевого праксиса (зона Брока)
2 - алалия сенсорная - не понимает речевых сигналов и речи не развивается (зона Вернике)
3 - сенсомоторная алалия - и то, и другое.
При моторной алалии затруднено произношение отдельных звуков и их слияние при проговаривании в слова. Это приводит к перестановкам звуков и слогов, упрощению и искажению структуры слов. У ребенка при хорошем слухе и достаточном понимании обращенной к нему речи не развивается самостоятельная речь. Его речь долго остается на уровне отдельных звуков и слов и не является полноценным средством общения, организации поведения. Вместо того, чтобы сказать, ребенок использует мимику, жестикуляцию, интонации и т. д.
При патопсихологическом обследовании детей с алалией выявляются нарушения координации движений (особенно – точной моторики кисти). Страдает слухоречевая память; зрительное запоминание – в пределах нормы. Отмечаются истощаемость и колебания внимания. У детей с алалией интеллект первично сохранен; они проявляют познавательный интерес, успешно справляются с невербальными пробами, способны к установлению связи и последовательности событий, аналогий, обобщений. Но за счет недостаточности общения, что приводит к исключению из детского коллектива, формируется вторичная задержка интеллектуального развития, а это приводит к недостаточности высших уровней обобщения, пробелам в осведомленности. Самооценка у детей с алалией занижена, отмечаются вторичные невротические реакции, эмоциональная лабильность.
При своевременном лечении, логопедической и педагогической помощи к четырем годам возможно формирование связной и диалогической речи, развитие познавательной активности. Важна ранняя дифференциация алалии от дебильности; основными критериями является наличие хорошего понимания обращенной речи, развитой игровой деятельности, выраженной реакции на оказание помощи и поощрение при алалии.
Сенсорная алалия – нарушение понимания речи в результате поражения височной доли доминантного полушария. Слух у этих детей не нарушен, страдает анализ речевых звуков. В некоторых случаях это сопровождается повышенной реакцией на неречевые звуки: шорох бумаги, капание воды. Увеличение громкости речи ухудшает ее понимание у детей с алалией и улучшает у слабослышащих.
В зависимости от тяжести поражения ребенок может вообще не дифференцировать речь от внеречевых шумов либо только затрудняться в понимании высказывания вне ситуации. При патопсихологическом обследовании отмечаются трудности концентрации и переключаемости внимания, истощаемость. Может быть, избирательность в восприятии речи: ребенок понимает только мать и не понимает речь чужого взрослого.
Дети пользуются для общения жестами, мимикой, слушают музыку и различают мелодии. При наличии собственной речи у этих детей отмечается повышенная речевая активность на фоне пониженного внимания к речи окружающих и отсутствия контроля над своей речью. Понимание речевых инструкций затруднено, но при показе возможно выполнение достаточно сложных вербальных заданий. Регулярные логопедические занятия приводят к значительному улучшению.
Дети с алалией нуждаются в раннем выявлении, обучении в специализированных логопедических детских садах и школах.
2. Расстройство навыков чтения в первое время проявляется в трудностях пересказывания алфавита и распределения (узнавания) букв по звукам при нормальной остроте слуха. Позднее проявляются ошибки в навыках устного чтения:
— пропуски, замены, искажения или дополнения букв, слов или их частей (например, «велисапед» вместо «велосипед», «слон» вместо «салон», «живой» вместо «жилой» и т. п.);.
— слишком медленный темп речи;
— попытки начать чтение заново, длительные запинки или «потеря места» в тексте при прерывании чтения;
— перестановка слов при чтении написанных предложений.
Наряду с вышеперечисленными признаками также может встречаться неспособность вспомнить факты из прочитанного, сделать выводы и заключение о сущности прочитанного, при ответах на вопросы о прочитанном ребенок отвечает, используя общие знания, а не информацию из конкретного рассказа.
Дислексия – частичное специфическое нарушение усвоения процесса чтения, обусловленное не сформированостью или нарушением высших психических функций и проявляющееся в повторяющихся стойких ошибках в письменной речи.
Причины этого состояния самые разнообразные: генетическая отягощенность, травмы черепа в раннем возрасте, минимальная мозговая дисфункция. В некоторых случаях дислексия может быть связана с функциональными расстройствами: длительными соматическими заболеваниями, двуязычием, нарушениями произношения у родителей и т. д. В соответствии с типом нарушений функции чтения выделяются следующие виды дислексии: фонематическая, семантическая, аграмматическая, мнестическая и оптическая. Обследование проводится в конце 1-го и начале 2-го года обучения. При дислексии встречаются такие группы ошибок:
1. Замены и смешения звуков при чтении (б–п, с–ш), а также замены графически сходных букв (х–ж, п–н, з–в).
2. Побуквенное чтение.
3. Пропуски гласных и согласных, перестановка слогов.
4. Нарушение понимания прочитанного.
5. Аграмматизмы при чтении. Нарушение согласования слов.
При легких формах дислексии возможна самостоятельная компенсация расстройств чтения, но у ребенка может закрепиться негативное отношение к чтению, что будет мешать получать удовольствие от книг. При переходе в средние классы остаточные явления дислексии мешают успешному усвоению других предметов: ребенок с трудом понимает тексты в учебниках, задачи. При более тяжелых формах дислексии необходимы специальные занятия с логопедом либо обучение в специализированной школе-интернате.
Расстройство навыков письма в некоторых случаях оказывается не связанным с нарушением чтения: оно может выступать и самостоятельным расстройством, вызванным слабыми визуально-моторными навыками. В качестве самостоятельного расстройства нарушение навыков письма определяется физиологически обусловленным рассогласованием взаимодействия глаз и руки. Из-за того, что дети с самостоятельным нарушением письма, не связанным с нарушением чтения, в силу возникающего напряжения стараются писать как можно короче, их сочинения бедны по содержанию (иногда уточняют, что это «расстройство экспрессивного письма»).Расстройство экспрессивного письма еще слабо изучено в клинической психологии.
Дисграфия – это частичное специфическое нарушение процесса письма. Причинами дисграфии может быть недоразвитие речи, нарушение ее грамматического строя, недоразвитие зрительного гнозиса, нарушение звукового анализа и синтеза.
Проявляется это состояние в виде стойких и повторяющихся ошибок в процессе письма: искажения и замены букв, изменение звукослоговой структуры слова, нарушения слитности написания отдельных слов и согласования слов в предложении. Особенно настораживают систематические ошибки написания букв и слогов, их замены, написание букв зеркально.
При подозрении на наличие дисграфии или дислексии необходимо логопедическое обследование ребенка с нарушениями чтения или письма. Желательно провести психологическое и нейропсихологическое обследования. Как правило, такое обследование проводят на 2-м году обучения.
При психологическом обследовании ребенка с нарушениями чтения и письма нужно обратить внимание на работоспособность (наличие истощаемости, фазовых колебаний внимания), вербальную и невербальную память, уровень интеллекта. При типичной дисграфии и дислексии интеллект испытуемых находится в пределах нормы.
Нарушения чтения, письма и речи при других заболеваниях (олигофрении, детском церебральном параличе, нарушениях слуха) являются вторичными и нуждаются в посильной коррекции последствий основного заболевания. Необходима дифференциальная диагностика с целью обучения таких детей в разных типах школ.
Расстройство навыков счета,не связанное с интеллектуальной недостаточностью, начинается с нарушения распознавания цифр и символов, к которому присоединяются нарушения упорядочивания чисел, запоминания действий, недостаточность понимания абстрактных понятий, лежащих в основе арифметики (например, «целое», «часть», «мнимое число»). При этом у ребенка диагностируется нормальный интеллект, не повреждены сенсорные функции, не отмечается эмоциональных нарушений и имеются все возможности для нормального обучения. Нередко ошибки в счете связаны с нарушениями пространственной ориентации и затруднениями выбора направления (вверх/вниз, влево/вправо). Детям с расстройством счета обычно трудно производить нумерацию чисел, сравнивать их, читать и писать правильно математические символы, владеть вычислением в уме.
Дискалькулия – специфическое нарушение формирования навыков счета, связанное с недостаточностью пространственного гнозиса. Определяется к концу 1-го класса.
Расстройство проявляется в непонимании структуры числа: дети не могут усвоить систему расположения цифр, разрядность числа, путают «5,3,7»– «3,5,7», «107» и «1007». Другие стороны интеллекта могут быть не нарушены. При патопсихологическом обследовании отмечаются нарушение опознания геометрических фигур, недостаточность зрительного анализа и синтеза (по методике «Кубики Кооса»), затруднения в понимании лексико-грамматических конструкций («сестра матери» и «мать сестры»). Возникают затруднения при выполнении графических проб, также отмечается неловкость мелкой моторики. В старших классах дети с дискалькулией с трудом усваивают другие точные дисциплины. При выраженной дискалькулии желательно обучение в специальных классах логопедической школы.
Алалия — потеря способности говорить.
Афазия — расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для выражения своих мыслей при сохранности артикуляции речи.
Моторная афазия — нарушение активной речи как устной, так и письменной.
Сенсорная афазия — нарушение понимания чужой речи.
Амнестическая афазия — забывание названий предметов, имен, при этом забытое название слов заменяется его описанием. Например, забыв слово «нож», больной говорит: «Это то, чем режут».
Парафазия вербальная — употребление вместо отдельных слов других, не имеющих отношение к смыслу речи.
Парафазия литеральная — замена отдельных слогов или звуков другими, отсутствующими в данном слове, перестановка отдельных слогов, звуков в конкретном слове.
Брадифазия — замедление речи, отмечается при заторможенности мышления в рамках депрессивного синдрома.
Вербигерация — многократное повторение отдельных слов или фраз.
Дизартрия — неспособность к адекватной артикуляции речи, смазанная, запинающаяся, спотыкающаяся речь.
Заикание — нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого акта, повторение отдельных слогов с выраженными трудностями в их произнесении.
Косноязычие (дислалия) — расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуском, заменой другим звуком).
Логоклония — спастическое, многократное повторение отдельных слогов произносимого слова.
Повышение громкости речи (вплоть до крика) отмечается у больных в маниакальном состоянии и при ажитированной депрессии, в результате перенапряжения голос становится сиплым или совсем пропадает.
Изменение модуляции речи выражается в напыщенности, патетичности или бесцветности, монотонности речи (утрата речевой мелодии).
Олигофазия — чрезвычайное снижение количества используемых в речи слов, обеднение словарного запаса.
Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, оформленных в грамматически правильное предложение.
Инкогеренция — бессмысленный набор произносимых слов, не оформленный в грамматически правильное предложение.
Символическая речь — придание словам и выражениям особого, отвлеченного, исключительного (понятного лишь самому больному) смысла вместо общеупотребительного.
Криптолалия — создание больным собственного языка или особого шифра (криптография).
Неологизмы — создание больным изобретенных им слов (часто символического значения), смысл которых понятен только самому больному.
Логорея — очень быстрая, практически непрерывная многословная речь с преобладанием в содержании ассоциаций по созвучию или по контрасту.
Эхолалия — повторение услышанных слов по типу стереотипии.
Мутизм — активный и пассивный отказ от речи (молчание). Наблюдается в картине ступора, а также как изолированное психическое расстройство у детей (элективный мутизм).