Тема: «РАНЫ».
Рана -нарушение целости кожных покровов или слизистых оболочек под влиянием
внешней агрессии.
Причины возникновения ран:
-механические травмы (удар, падение);
-термические (ожог);
-электрические (ожог полученный электрическим разрядом);
-химические факторы(ожоги кислотами).
Раны считают:
- поверхностными – если повреждение охватывает только кожу и слизистые
(до фасции);
- глубокими – если повреждение распространяется на мышцы, сухожилия, нервы
кости и другие глублежащие ткани.
Клиника:
Боль, кровотечение, зияние, нарушение функции пораженной зоны тела.
Интенсивность боли зависит:
- от количества поврежденных чувствительных рецепторов и нервных волокон;
- от локализации раны;
- от вида ранящего предмета;
- от скорости нанесения повреждения;
- от индивидуальных особенностей организма;
- от эмоционального состояния больного.
Интенсивность кровотечение из раны зависит от:
1. характера и количества поврежденных сосудов (аорта, вены, капилляры);
2. уровня АД;
3. исходного состояния свертывающей системы крови (гемофилия, тромбоцитопения);
4. вида и характера ранения (резаные и рубленые раны кровоточат сильнее, чем рваные и ушибленные).
Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи.
Общая реакция организма зависит от тяжести ранения, которое определяется размерами внешней раны, глубиной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями (кровотечение, перитонит, пневмоторакс и др.)
Классификация ран.
1. По происхождению:
-преднамеренные (операционные)
-случайные
2. По инфицированности:
-асептические
-инфицированные
3. По отношению к полости:
-проникающие (повреждается внутренняя оболочка полостей- брюшной, грудной,
черепа и др.)
-непроникающие.
4. По наличию осложнений
-неосложненные- возникшие от механического повреждения;
-осложненные - раны, подвергшиеся воздействию каких-либо физических
(радиация, ожог) или биохимических факторов (яд).
5. По характеру ранящего предмета:
1 ). Колотые раны - наносят острым, колющим предметом.
Характерность: большая глубина при малом повреждении покровов (кожи или
слизистой оболочки.) Осложнения: развитие гнойной инфекции.
2) Резаные раны - наносятся острым орудием.
Х-ть: малое повреждение краев, обильное кровотечение, широкое зияние краев.
3 ) Рубленые раны - наносятся тяжелым острым предметом.
Х-ть: наличие неровных, раздавленных, размозженных краев, частичное
повреждение глубжележащих тканей, возможно повреждение костей.
Осложнения: раневая инфекция, травматический шок.
4 ) Ушибленные и размозженные раны - наносят тупыми предметами (
движущимися машинами, подающим грузом)
Х-ть: края размозжены, признаки нарушения кровообращения (серовато
-фиолетовый окрас). Осложнения: раневая инфекция, разрывы внутренних
органов.
5) Укушенные раны возникают в результате укуса животного и человека.
Х-ть: загрязненность раны флорой рта животного. Осложнения: развитие
гнойной инфекции, бешенство.
6) Огнестрельные раны - наносятся дробью, пулями, осколками мин и др..
Различают:
- сквозное огнестрельное ранение – имеется входное и выходное отверстие;
- слепое- травмирующий агент застревает в тканях;
- касательное – поверхностное повреждение органа или ткани.
Х-ть: высокая степень инфицированности, наличие раневого канала,
анатомическая сложность. Осложнения: раневая инфекция.
7 ) Отравленные раны - возникают при укусе змеями, скорпионами, или
при попадании в рану яда.
Х-ть: поражение жизненно важных органов.
Все раны, в том числе и операционные содержат определенное количество микроорганизмов. Попадание м/о в рану в момент повреждения называется первичной инфекцией, инфицирование при последующем течении раневого процесса- вторичной инфекцией. При первичной инфекции м/о находятся в пределах раны 6-12 часов. Через 12-24 часа выходят за пределы здоровых тканей, проявляя свои патогенные свойства.
Течение раневого процесса.
Процесс заживления ран проходит 3 основные фазы.
I фаза- гидратации. Разделяется на два периода: - период сосудистых реакций- расширение сосудов в тканях, усиливается экссудация плазмы и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. Протеолитические ферменты разжижают участки омертвевших тканей; - период очищения раны- некротические ткани разжижаются
отторгаются и вместе с мелкими инородными телами удаляются из раны током экссудата, приобретающего характер гноя.
II фаза – фаза дегидратации и регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Во время этой фазы происходит разрастание грануляционной, молодой соединительной ткани, которая постепенно заполняет полость раны.
III фаза – эпитализации и организации рубца. При созревании соединительной ткани, волокна сокращаются и стягиваются, сближая края раны. Одновременно происходит нарастание с краев эпителия, который покрывает гранулирующую ткань.
Виды заживления ран.
Данные фазы раневого процесса наблюдаются при всех ранах, но выражены они бывают в разной степени, в зависимости от вида заживления: первичным, вторичным натяжением или под струпом.
1. Заживление первичным натяжением. Происходит только при резаных ранах, зашитых после чистых операций или нанесенных острым режущим орудием. Рана с ровными краями заполняется излившейся кровью и лимфой, склеивающими ее края. Капилляры из стенок раны смыкаются и рана быстро заживает с образованием тонкого рубца. Заживление завершается в течение 7-10 дней. Отслеживаются 2 фазы.
2. Заживление вторичным натяжением наблюдается при большом зиянии краев раны с образованием полости с неровными краями при наличии некротических тканей, инородных тел, гнойной инфекции, раны, нагноившиеся после наложения швов. Отслеживаются все 3 фазы раневого процесса.
На третьи сутки после ранения рана заполняется грануляциями. Грануляции – это небольшие петельки капилляров, окруженные молодой соединительной тканью, лимфоцитами, лейкоцитами, фибробластами. По выполнению раневой полости грануляциями начинается фаза эпитализации. Скорость роста эпителия маленькая, поэтому раны заживают медленно – неделями или месяцами. Образующийся, в конце концов рубец длительное время остается непрочным и легко повреждается даже повязкой.
3 ) Заживление под струпом.
Струп образуется из свернувшейся крови, лимфы, имеет вид темно- коричневой корочки, играет роль защитной повязки. При отсутствии инфекции рана заживает за несколько дней.
Осложнения ран.
В первые часы после ранения возможно:
ü кровотечение
ü острая анемия
ü шок
ü нарушение функций жизненно важных органов
ü инфицирование раны
ü парезы, параличи.
В последующем развитии раневого процесса:
ü вторичное кровотечение
ü рожистое воспаление
ü сепсис
ü раневая анаэробная инфекция (столбняк, газовая гангрена и др.)
Лечение ран.
Цель: восстановление целости поврежденных тканей и органов с полным
сохранением их функциональных особенностей.
Принципы лечения ран:
1. своевременное и правильное оказание ПМП;
2. квалификационное выполнение ПХО раны;
3. тщательный уход за раненым.
ПМП при ранении
1. Остановка кровотечения
2. Обезболивание
3. При возможности обработать кожу вокруг раны антисептиками (3%перекись водорода, р – р фурацилина, йодонат)
4. наложить асептическую повязку (нельзя засыпать рану порошками, накладывать мазь, вату)
5. если имеется выпадение внутренних органов (мозг, сальник, кишка, их категорически запрещается погружать в полость, повязку накладывают поверх органов)
6. По необходимости проводят иммобилизацию конечности
7. По показаниям проводят противошоковую терапию
8. Транспортировка в ЛПУ
9. Введение ПСС, АС.
ТУАЛЕТ РАНЫ.
Цель: механическое очищение, дезинфекция раны и ее краев.
Показания: наличие случайной раны.
Оснащение: перчатки, пинцеты, стерильный перевязочный материал, лоток, ножницы, 3% раствор перекиси водорода (фурацилин, 70 % спирт этиловый), клеол или лейкопластырь, бинты, емкости для антисептиков.
Последовательность действий:
- Производят осмотр раны и окружающей ее области.
- Очищают окружающею рану кожу марлевыми шариками смоченными 3% раствором перекиси водорода, фурацилином или 70% раствором спирта от края раны к периферии.
- Очищают саму рану: сгустки гноя, крови, скопления грязи, волосы удаляют шариком сухим или смоченным перекисью водорода или фурацилином.
- Просушивают рану, кожу вокруг нее сухим шариком.
- Обрабатывают кожу вокруг раны 70% раствором спирта или 1% раствором йодоната.
- Накладывают повязку.
- Фиксируют повязку (наклейка, бинтовая повязка и т.д.).
- Завершение манипуляции: уборка рабочего места.
Осложнени я: некроз мягких тканей в ране при попадании в нее спиртосодержащих веществ.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ.
Цель:
- удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, дна или рассечение тканей;
- удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микробной флоры;
- перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации;
- тщательный, полный и окончательный гемостаз;
- восстановление анатомической целости поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирования раны.
Показания: раны мягких тканей с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненной землей; все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.
Оснащение: общий набор инструментов, стерильное операционное белье, перчатки, перевязочный материал, шовный материал, общий набор инструментов, фурацилин, 1% р-р перекиси водорода, 1% р-р йодоната (или дезискраб желтый, или 0,5% гибитан).
Противопоказания: шок, острая анемия, коллапс и развитие гнойного воспаления.
Последовательность действий:
- Надевают операционную одежду и перчатки.
- Проводят туалет окружности раны с бритьем волос.
- Обрабатывают операционное поле антисептиком (йодонат, гибитан) двукратно;
- Отграничивают операционное поле стерильными простынями, которые фиксируют с помощью бельевых цапок, образуя окошко для раны.
- Проводят местную инфильтрационную анестезию краев раны 0,25% раствором новокаина;
- Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками, осматривают от края до дна.
- Удаляют из раны инородные тела, свернувшуюся кровь, гной, волосы, грязь и т.д., орошают антисептиком с помощью стерильного шарика в пинцете;
- Производят иссечение краев, стенки и дна раны скальпелем, в виде окаймляющего разреза, стремясь иссечь рану единым блоком в пределах жизнеспособных тканей (0,5-1см). Здоровые ткани определятся по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращение мышечных волокон.
- Использованные инструменты сбрасывают, проводят обработку перчаток.
- Остановка кровотечения лигированием;
- Просушивают рану стерильной салфеткой на пинцете;
- Обрабатывают окружность раны раствором антисептика;
- Послойно накладывают узловые швы: глубокие и мягкие ткани зашиваются кетгутом, а кожа шелком;
- Обрабатывают швов антисептиком промокательными движениями;
- Накладывают асептическую повязку.
- Завершение манипуляции: уборка рабочего места.
Осложнения: развитие воспалительного процесса в ране; анаэробной инфекции.
Примечание:
- Объем ПХО раны и способ ее закрытия зависят от вида и размера повреждения. Фельдшер может выполнять хирургическую обработку только поверхностных ран.
- Зашивать без иссечения тканей можно только резаные раны, нанесенные острым и относительно чистым предметом в первые 6 часов после ранения.
- Если рана расположена в области, поросшей волосами, то волосы сначала отстригаются, а затем сбриваются в окружности 7-8см от раны. Бритву направляют вдоль раны – бреют через рану; если брить к ране, то волосы попадут в нее. При бритье от раны края ее будут расходиться.
- ПХО ран производится в сроки до 24-48 часов. Подготовка к ней заключается в туалете кожи вокруг раны, обработки операционного поля и премедикации. ПХО начинается с общего или местного обезболивания.
- Первичный шов на огнестрельную рану недопустим. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающего ранения груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии, ранения сустава. А также:
- при уверенности в полноценной произведенной ПХО, отсутствие раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции;
- если есть возможность наблюдения за течением раневого процесса в послеоперационном периоде;
- Если рана укушенная или с момента ранения прошло более 24 часов, то швы не накладываются, а рана дренируется.
Манипуляцию проводят в асептических условиях, соответствующих требованиям, предъявляемых к чистым операционным!
Д/З: В.М.Буянов, стр.283-303, Н.В. Барыкина, В. Г. Зарянская, стр. 206 – 217