ANAMNEIS MORBI.
(История настоящего заболевания).
(Описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором).
1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного) – переохлаждение, физическое или умственное переутомление, психическая травма, интоксикация и т.д.
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз, эффективность лечения.
5. Последующее течение заболевания: - динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие признаков заболевания; - частота обострений, длительность ремиссий; - применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное лечение), эффективность терапии.
6. Подробное описание настоящего обострения заболевание, заставившего больного обратиться к врачу. Мотивы госпита-
лизации в клинику (ухудшение течения болезни).
ANAMNESIS VITAE.
(История жизни больного).
(Основная цель – выяснить: не могли ли различные жизненные факторы (бытовые, профессиональные, наслед-
ственные, социальные) способствовать развитию данного заболевания).
1. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету.
2. Как рос и развивался, материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. С какого возраста начал работать, где и в каких условиях. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия режима и труда. Профессиональные вредности (сырость, сквозняки, недостаточное освещение, запыленность, контакт с вредными веществами, работа в ночное время).
4. Бытовые условия: жил. площадь, удобства (отопление, сырость, количество жильцов и т.д.).
5. Условия питания: режим, регулярность питания, характер пищи, её разнообразие, калорийность.
6. Пребывание на воздухе, занятие физкультурой и спортом.
7. Перенесенные заболевания в хронологической последователь-
ности, начиная с детского возраста. Особо указать на перенесенные вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, травмы, ранения, контузии.
8. Семейно-половой анамнез: семейное положение в настоящий
момент. Количество детей.
- для женщин: время появления, характер менструации, нару-
шения; возраст вступления в брак; беременности, роды и абор-
ты – их количество и осложнения; климакс и его течения; вре-
мя окончания менструации (менопауза).
- для мужчин: военная служба (если не служил-причина).
9. Вредные привычки: курение (с какого возраста, в каком ко-
личестве); употребление алкоголя, наркотиков, чрезмерное
употребление крепкого чая, кофе.
10. Наследственность: состояние здоровья, заболевания, причины
смерти (указать в каком возрасте); родителей, братьев,сестер,
детей.
11. Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продук-
тов, различных медекаментов, вакцин и сывороток, наличие
(аллергических реакций, вазомоторный ринит, крапивница,
отек Квинке), причина этих реакций, их сезонность.
12. Страховой анамнез – сколько времени больной находился на
листке нетрудоспособности за последний год по данному
заболеванию. Указать наличие инвалидности (какая группа,
с какого времени).
Общий осмотр.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, бред, галлюцинации).
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический,
гиперстенический, астенический); рост, масса тела, ИМТ, температура.
Осмотр по частям тела: голова (форма), лицо (выражение – спокой-
ное, безразличное, утомленное и т.д.); уши, нос, шея; щитовидная
железа (локализация, величина, консистенция); веки (окраска, наличие птоза); глаза (форма глазной щели, реакция зрачков на свет
прямая или содружественная, живые).
Кожные покровы: 1. Цвет (обычный, розовый, смуглый, красный,
синюшный, бледный, землянистый); 2. Высыпания: формы сыпи
(розеола, папула, пустула, везикула, эритема, герпес), сосудистые изменения (телеангиоэктазия, «сосудистые звездочки», кровоизлия-
ния, рубцы, язвы, пролежни); видимые опухоли (миома, ангиома,
атерома и их локализация, размеры); пигментация и депигментация
(лейкодерма). 3. Влажность кожи; 4; Тургор кожи; 5. Тип оволосе-
нения; 6. Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный,
желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), влах-
ность слизистых; 7. Ногти: форма («часовые стекла», кайлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продоль
ная исчерченность, ломкость ногтей.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрез-
мерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки – их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие – анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные отеки), консистенция отеков. Толщина складок ниже лопатки.
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов
(затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подклю-
чичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их форма, величина, консистенция, болезненность, подвижность, со-
стояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая,
атрофия, и гипертрофии мышц). Тонус: сохранен, повышен. Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывание.
Кости: Фомы костей, наличие деформаций, искривления позваноч-
ника (лордоз, кифоз, сколиоз). Состояние концевых фаланг.
Суставы: Осмотр, пальпация, движение в суставах (их болезнен-
ность, объем активных и пассивных движений).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
ОСМОТР.
Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), отделяемое из носа (его характер и количество); болевые ощущения, сухость, носовые кровотечения.
Гортань: деформация и припухлость в области гортани; голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).
Грудная клетка: Форма грудной клетки (нормостеническая – кони-
ческая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы).
Выраженность над- и подключичных ямок (выпячены, запавшие,
втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый,
тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают
умеренно, отчетливо, крыловидные ямки); соотношение передне-
заднего и бокового размеров грудной клетки; ход ребер (умеренно
косое направление, горизонтальное, приближающееся к вертикальному; симметричность грудной клетки (увеличение или
уменьшение одной из половин, локальное выпячивание или западе-
ние).
Дыхание: Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);
симметричность дыхательных движений(отставание в акте дыхания
одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту; глубина дыхания (поверх-
стное, глубокое, в том числе: дыхание Куссмауля; ритм дыхания
(ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стоккса и
Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха.
ПАЛЬПАЦИЯ.
1. Определение болезненных участков и их локализация.
2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.
3. Определение голосового дрожания на симметричных участках
(одинаково, усиленно или ослаблено с одной стороны или с
обеих сторон, не изменено).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над сим-
метричными участками грудной клетки (звук – ясный, легочный,
тимпанический, тупой, коробочный, притупленный, притупленно-
тимпанический) с точным определением изменения границы звука
(границы по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия:
Справа Слева
Верхняя граница легких:
- высота стояния верхушек спереди
- высота стояния верхушек сзади
- ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
- по окологрудинной линии не определяется
- по срединно-кючичной линии не определяется
- по передней подмышечной линии
- по средней подмышечной линии
- по задне-подмышечной линии
- по лопаточной линии
- по около позвоночной линии
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
- по срединно-ключичной линии
- по средней подмышечной линии
- по лопаточной линии.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных
шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослаб-
ленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, амфорическое,
отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные), крепита-
ция, шум трения плевры – их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаб-
лена с одной стороны или с обеих сторон).