Схема истории болезни
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст.
3. Адрес.
4. Посещает школу, детский сад, ясли или находится в детском доме.
5. Профессия, должность и место работы родителей.
6. Дата поступления в стационар.
7. Дата выписки.
8. Кем направлен, где состоит на учете (детская поликлиника, детская консультация, ФАП)?
9. Патологические синдромы.
10. Клинический диагноз (дата установления):
– основной,
– сопутствующий,
– осложнения.
11. Исход заболевания.
12. Дата курации больного.
II. Жалобы в настоящее время
Перечислить подробно жалобы больного на момент поступления в стационар.
На первом месте располагаются главные жалобы, характерные для основного заболевания, с полной их детализацией. Затем следуют жалобы сопутствующих заболеваний, если таковые имеются, и жалобы общего характера. Жалобы на момент курации.
III. История настоящего заболевания
Течение болезни до курации. Уточнение начальных симптомов заболеваний: изменение температуры, стула, дыхания во время болезни, аппетит, сон, насморк, тошнота, рвота, сознание, реакция на окружающее и другие. Дальнейшее нарастание симптомов болезни: изменение температуры, аппетита, менингеальных знаков. Были ли лабораторные исследования (крови, мочи, кала), рентгенографические данные и их результаты.
Выяснение предполагаемой причины заболевания. Лечение до поступления в стационар.
Заключение по анамнезу заболевания; предположения о поражении определенных систем и органов.
IV. Анамнез жизни
Сведения о родителях: отец и мать – возраст ко времени рождения ребенка, образование, основное занятие, место работы, национальность, состояние здоровья (если болеют, то чем?). Число членов семьи. Умерло детей, в каком возрасте, причины смерти. Состояние здоровья остальных детей. Заболевания в семье, квартире, яслях-саду (эпидемический анамнез).
Составление генеалогического дерева в пределах трех поколений.
V. Условия жизни и поведение ребенка
Квартира, отдельная комната, общежитие, площадь пола на семью (м2). Живет в комнате с ребенком ___ человек, из них детей; в комнате сухо, сыро, тепло, холодно. Вентиляция, состояние проветривания, освещенность комнаты, чистота. Вредные привычки в квартире: курение, алкоголизм и др.
Ребенок имеет: отдельную комнату, отдельную кровать. Спит (где?), купание 1 раз в ___ (в день, неделю, месяц). Пребывание на воздухе, сколько часов в день. Ребенок обеспечен бельем, предметами ухода, игрушками, книгами. Кто ухаживает за ребенком? Наличие конфликтов. Общение с другими детьми, поведение ребенка дома, в детском учреждении, школе. Успеваемость, любимые уроки.
VI. Сведения о развитии и заболевании ребенка
От какой по счету беременности ребенок. Течение беременности у матери (с токсикозом или без, лечилась или нет и т.д.). Условия режима и труда во время беременности (работала или нет, была ли работа физически тяжелой, не связана ли с профессиональными вредностями, пользовалась или нет декретным отпуском).
Роды: в срок или нет; указать число, месяц и год; протекали нормально или нет.
Масса и длина тела при рождении, закричал ребенок сразу, не было ли у него асфиксии (если была, то какая, сколько времени продолжалась). Когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка.
Сыпи новорожденного, желтуха, масса тела ребенка при выписке из родильного дома. На какой день выписан. Развитие нервной системы в период новорожденности: сосательный и глотательный рефлексы и их готовность в первые дни жизни.
Сон и бодрствование (продолжительность). Когда появились: зрительное и слуховое сосредоточение, улыбка, узнавание? Когда ребенок стал сидеть, стоять, ходить? Когда появились условные рефлексы на вид груди матери или бутылочку, ложечку? Когда начала развиваться вторая сигнальная система? Первое название предметов, предложений.
Стул ребенка с первых дней жизни (неустойчивый, понос, запор).
Вскармливание ребенка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное). Прикорм и его характер. Причины раннего прикорма. Отнятие от груди, в каком возрасте произошло и как отразилось на дальнейшем развитии ребенка. Кормление ребенка к началу заболевания и в период болезни.
Масса тела ребенка в годовалом возрасте и дальнейшее нарастание массы тела. Когда появились первые зубы, закрылся большой родничок? Получал ли витамин Д и какую дозу?
Перенесенные заболевания. Сведения о прививках и реакция на них.
Аллергологический анамнез (были ли опрелости, гнейс, сыпи на пищу и лекарства, другие проявления аллергии).
VII. Общее заключение по 2, 3, 4, 5, 6 разделам
VIII. Объективные данные
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, предагональное, агональное). Реакция на окружающее (активная, вялая, отсутствует). Улыбается, плачет, возбужден, заторможен. Сознание: ясное, затуманенное. Школьная зрелость.