С.В.Авакумов
Доклад к конференции «Психоанализ, как это работает?»
СПб, 18.11.17
Предлагаемый доклад не претендует на полноту осмысления проблемы и отражает лишь отдельные аспекты терапии, не часто получающие освещение в психоаналитической литературе.
Все эти аспекты можно разделить на «внешние» и «внутренние». К первым относятся достаточно такие хорошо разработанные в психоаналитической теории вещи, как создание психоаналитического альянса, развитие позитивного переноса, построение сеттинга, особенности формулирования вопросов, утверждений и интерпретаций с учетом психоаналитического диагноза и т.п.
Ко вторым можно отнести достаточно редко раскрываемые в психоаналитической литературе внутрипсихические механизмы сопровождающие изменения психического статуса пациента. Чаще всего здесь упоминается оптимизация функционирования различного рода защитных механизмов, реже копинговых стратегий, однако более фундаментальные изменения, затрагивающие ценностную структуру психики пациента остаются практически не исследованными.
В докладе предполагается остановится на двух основных позициях, а именно, на цели психоаналитической терапии, как важной части создания отношений терапевтического альянса; и на ценностных элементах психической реальности пациента.
Внешние факторы терапевтического воздействия – формулирование цели терапии как элемента создания отношений терапевтического альянса.
В этой части доклада остановимся на создании специфических отношений между пациентом и терапевтом, известных как «терапевтический альянс».
Фрейд различал два компонента отношений в рамках переноса: невротические переживания, которые заявляют о себе в виде сопротивления и подлежат анализу, и конструктивный подход, способствующий осознанию.
Последний, в работах последователей Фрейда, получил название «терапевтического альянса». Если отношения переноса обусловлены невротическими и, часто, инфантильными паттернами переживаний и поведения, то лечебный альянс создается сознательно и целенаправленно как некая альтернатива иллюзорным отношениям переноса.
Здесь хотелось бы остановиться на одном из важнейших элементов такого альянса - достижении согласия в формулировании общей цели терапии. Как правило, первоначально, пациент, на просьбу сформулировать цель, которую он планирует достичь в результате терапии обозначает ее либо в бытовом, житейском варианте (например: не могу найти партнера для брака), либо очень неопределенно, а порой и вовсе затрудняется в такой формулировке. Поскольку «психоаналитическое поле активности» ограничивается лишь психикой пациента, одной из важнейших задач формирования альянса становится работа в направлении выработки психологически сформулированной цели терапии. Такая совместная работа укрепляет взаимопонимание, а достижение согласия по этому пункту становится первым успехом, укрепляющим оптимизм пациента в отношении результатов терапии, доверие к профессиональным возможностям терапевта. Кроме этого, сам пациент постепенно начинает мыслить в психологических категориях в решении своих проблем.
В ходе терапии альянсные отношения, так же как и переносные, демонстрируют определенную динамику, в частности, она может выражаться в том, что цель обращения к аналитику может девальвироваться или измениться. И здесь весьма существенным фактором терапии становится периодическое возвращение к цели совместной работы. Это позволяет оценить результаты проделанной работы, отследить динамику изменения цели, и, что не менее важно, периодически обращаясь к цели работы и оценивая результаты, пациент сохраняет достаточный уровень мотивации к целенаправленной работе по решению собственных проблем.
Внутренние объекты терапевтического воздействия
Создание отношений лечебного альянса, сеттинг, основные технические приемы работы с сопротивлением – конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка, а в других школах – вербальная фрустрация, манипуляция в форме присоединения и смещение фокуса терапии на вербальную активность пациента; в случае позитивной динамики приводят к изменениям психического статуса пациента, которые соответствую более адаптивным отношениям с внешней и внутренней средой. Но за счет чего именно происходят такие внутренние изменения?
В качестве причины дезадаптации, психологического дискомфорта или страдания, приводящих к обращению к психологу, психотерапевту или психоаналитику известные психологические школы выделяют самые различные внутрипсихические содержания. Так в аналитической психологии причиной дезадаптации полагают существенное отклонение сознательных устремлений субъекта от бессознательной установки в процессе индивидуации. Индивидуальная психология Альфреда Адлера обращает внимание на неадекватный способ попыток совладания с комплексом неполноценности, сформированным в детстве. Классический психоанализ концентрируется на травматических остатках или вытесняемых фрустрационных переживаниях, связанных с инфантильной жизнью пациента.
Пытаясь выделить нечто общее, лежащее в основе психологических проблем или невротических симптомов, можно обратить внимание на следующую особенность, объединяющую понимание этиологии психологических проблем в вышеописанных, и не только в них, школах. Это структура ценностей или значимости определенных внутрипсихических содержаний. Речь не идет об этических, эстетических и иных ценностях, имеющих отношение к культуре. В данном случае имеет смысл остановиться на значимости или ценности психических содержаний, ответственных за формирование и поддержание психологического симптома (в широком смысле этого слова).
Таким общим элементом является неосознаваемая сверхзначимость или сверхценность определенных внутрипсихических содержаний, которые становятся основой формирования внутренней мифологии неадекватной внешним и внутренним вызовам или «невроза» в широком смысле этого слова.
Выделим и более датально остановимся на следующих типах сверхзначимых невротических содержаний:
1. Сверхзначимость/сверхценность инфантильного характера (архаическая сверхценность);
2. Сверхзначимость/сверхценность вызванная травмой.
3. Сверхзначимость/сверхценность фрустрационного происхождения.
Сверхзначимость/сверхценность инфантильного характера (архаическая сверхценность). Например, сверхжесткое воспитание в детстве, которое привело к тому, что взрослый находится в постоянной готовности к нападению и часто провоцирует конфликты с лицами, обладающими властью (муж/жена, руководство, то есть, переносными родительскими фигурами) с тем, что бы объективировать нижележащий детский страх. Здесь основным техническим приемом становится реконструкция детских воспоминаний. Критическая переоценка таких воспоминаний взрослым сознанием приводит к тому, что они утрачивают свою архаическую сверхзначимость/сверхценность и свое дезадаптирующее влияние на жизнь пациента. Воспроизведение детских травматических воспоминаний возможно лишь при снижении глубины травматического забывания (вытеснения), которое достигается на стадии установления психотерапевтического альянса, формирования ощущения относительной безопасности и доверия. И здесь существенным элементом терапии становится удержание в сознании цели общей с терапевтом работы в это момент терапии. Такое возвращение к цели способствует стабильному удержанию «взрослой» установки и позволяет снизить глубину вытеснения переживаний. «Возвращение воспоминаний» подкрепляемое опытом безопасных отношений с терапевтом-«родителем» снижают необходимость в постоянной мобилизации, способствуют формированию новых, более конструктивных паттернов отношений.
Терапевтические приемы. Акцент на формировании аналитического альянса с периодическим возвращением к цели терапии; исследование детских воспоминаний; исследование сновидений со следами детский травматических воспоминаний; исследование свободных ассоциаций; интерпретация, связывающая текущие проблемы пациента и его детский травматический или фрустрационный опыт.
Внутрипсихические механизмы. Здесь представляет важным отнести к ним следующие две позиции:
Воспроизведение детских травматических воспоминаний взрослым приводит к сознательной переоценке их сверхзначимомсти/ценности и снижение такой сверхзначимости до адекватного взрослому опыту уровню;
Осознание связи и влияния травматических воспоминаний детства и взрослого повседневного опыта формирует критическое отношение к первому (детскому травматическому опыту).
Сверхзначимость/ценность вызванная травмой взрослого. Переживание психической травмы формирует специфическое отношение к ней в последствии. При неблагоприятном развитии, травматические воспоминания со временем остаются не просто актуальными, а начинают приобретать сверхзначимый/сверхценный характер. Что может выражаться в навязчивых воспоминаниях травматической ситуации как в бодрствовании, так и в сновидениях. Результатом такой хронической переоценки травмировавшей ситуации, в частности, становится появление симптома, например, в виде панических атак, которые в данном случае объясняются необходимостью «сверхмобилизации» к остающейся актуальной в бессознательном травматической ситуации.
При благоприятном развитии, сверхзначимость травматических воспоминаний снижается через механизм символизации. Наиболее ярко это проявляется в характерной динамике сюжетов травматических сновидений, когда первоначальная травматическая ситуация начинает постепенно видоизменяться и превращаться во все более безобидную и отличную от исходной.
В терапии, активизация механизма символизации достигается последовательным возвращением к травматическим воспоминаниям, установлением их связей с другими внутрипсихическими содержаниями, включением их в психический контекст. Работа со сновидением или иным образным материалом становится способом активизации механизма символизации.
В этой ситуации больший акцент приобретают такие терапевтические приемы как: многократное воспроизведение травмировавшей когда-то ситуации в различных контекстах; репереживание, осмысление и эмоциональное отреагирование; исследование сновидений травматического содержания с целью способствовать метафоризации (символизации) травматической ситуации; ирония, юмор как способ девальвации пережитого травматического опыта.
К внутрипсихическим механизмы, сопровождающим позитивные изменения психического статуса пациента можно отнести такие как: идентификация с оценкой события авторитетным лицом (терапевтом); «нормализация» через соотнесение события и реакции на него у других людей; многократное воспроизведение травмировавшей ситуации снижает ее сверхзначимость и позволяет включить в общепсихический контекст; метафоризация (символизация) травматической ситуации и включение ее таким образом во внутрипсихический контекст.
Сверхзначимость/Сверхценность сформированная в результате хронической фрустрации потребностей взрослого. Хроническая фрустрация приводит к тому, что неудовлетворимая потребность будет приобретать все большую значимость, достигая уровня сверхзначимости и, стало быть, сверхценности. Например, это может быть проблемная ситуация, в которой оказывается молодая девушка 25-30 лет, мотивированная потребностью создания семьи. Не имея возможности ее разрешить такая потребность становится сверхзначимой/сверхценной, монополизируя личность и «обескровливая» все другие ее стороны. Таким образом, мы опять приходим к выводу о том, что центральным элементом, приводящим к психическому дискомфорту, который и является поводом обращения к психоаналитику становится сверхзначимость определенных психических содержаний, в данном примере, потребности в создании семьи.
В работе с ситуациями хронической фрустрации потребностей взрослого больший акцент приобретают такие терапевтические приемы как: побуждение пациента к вербализации своего повседневного опыта, которая сама по себе способна упорядочивать психическую жизнь; смещение фокуса терапевтических усилий в сторону поиска возможных характерологических или иных препятствий к решению проблемы; периодическое возвращение к цели терапии с тем, что бы снизить избыточные «переносные надежды» на удовлетворение фрустрированной потребности терапевтом.
Во внутреннем мире пациента, при позитивно протекающей терапии, можно отметить следующие изменения: снижение сверхзначимости собственных ожиданий через упорядочивание текущей ситуации посредством вербализации событий и переживаний повседневного опыта (чаще всего именно сверхзначимость ожиданий и блокирует их реализацию); интроекция реакции терапевта на такие переживания; эмоциональную разгрузку; идентификацию с поддерживающей фигурой терапевта для восстановление истощенной ресурсности.
В качестве основного вывода по представленному в докладе материалу хотелось бы сделать следующий: существенным элементом, приводящим к дезадаптации является искажение значимости элементов ценностной структуры субъекта. Тогда весьма важным моментом фокуса психоаналитической, да и любой длительной психотерапии становится внутренняя переоценка в иерархии структуры значимости/ценности от сверхзначимости/сверхценности к адекватной оценке.