Направляется в _ _________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок____________________________________________________________
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется__________________________
6. Стаж
работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________________________________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы __________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня[4], перечислить)
8.2. Физические факторы __________________________________________________
(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы ________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) ____________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
| Приложение № 2 к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «12» апреля 2011 г. № 302н |
Инструкция по заполнению направления на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (далее - Направление) является основанием для проведения обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического, в том числе внеочередного, медицинского осмотра (обследования) работника и для заполнения медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).
2. Направление заполняется уполномоченным представителем работодателя.
3. В Направлении указывается:
наименование организации (предприятия), форма собственности, вид экономической деятельности; наименование медицинской организации, адрес ее регистрации и код по ОГРН;
в пункте 1 – фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 – дата рождения работника (освидетельствуемого);
в пункте 3 – поступает работник (освидетельствуемый) на работу или уже работает;
в пункте 4 – цех, участок, на котором занят работник (освидетельствуемый);
в пункте 5 – наименование вида работы, в которой освидетельствуется работник;
в пункте 6 – стаж работы в данном виде работ;
в пункте 7 – предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый) и стаж работы в них);
в пункте 8 – вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ.
4. Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием должности, фамилии, имени, отчества, и выдается им работнику.
5. После получения Направления ответственность за своевременное прохождение обязательного предварительного и периодического медицинского осмотра (обследования) несет работник.
6. Все записи в Направлении ведутся четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления.
7. Направление приобщается к паспорту здоровья работника и медицинской карте амбулаторного больного.
Приложение № 3
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «____» _________________ 2011 г. № _____ |
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | Образец Медицинская документация Форма № 002-П/У |
| Код ОГРН |
медицинское Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [5]
| 1. | Фамилия Имя Отчество Имя_______________________________________________________________ | |
| 2. | Место работы: | |
| 2.1. | Организация (предприятие) | |
| 2.2 | Цех, участок | |
| 3. | Профессия (должность) (в настоящее время)____________________________________ | |
| Вредный производственный фактор, наименование вида работ)[6] __________________________________________________________________________ | ||
| 4. | Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)(нужное подчеркнуть) | |
| 5. | Результат медицинского осмотра (обследования): патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть) | |
| 6. | Наименование заболевания:_________________________________________________ | |
| 7. | Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть) | |
| 8. | Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.): | |
| 9. | Диспансерная группа: | |
| 10. | Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления):___ | |
| 11. Председатель врачебной комиссии: | 12. Члены врачебной комиссии: | |
| _____________________________ __________ (Ф.И.О.) (подпись) | _____________________________ __________ (Ф.И.О.) (подпись) | |
| _____________________________ __________ (Ф.И.О.) (подпись) | ||
Приложение № 4
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «____» __________________ 2011 г. № _____ |
Инструкция по заполнению медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
1. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (далее – медицинское заключение) является одним из документов, который выдается работнику по его просьбе по результатам обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского осмотра (обследования).
2. Медицинское заключение заполняется работниками врачебной комиссии медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
3. В медицинском заключении указывается:
в пункте 1 – фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 – место работы;
в пункте 3 – профессия (должность);
в пункте 4 – сведения о том, какой осмотр (предварительный или периодический) проходил работник;
в пункте 5 – результат медосмотра (обследования);
в пункте 6 – наименование болезни (болезней) с расшифровкой клинических синдромов, степени нарушения функции – в случае выявления впервые заболевания, либо подтверждения ранее имевшихся заболеваний;
в пункте 7 – наличие или отсутствие у работника медицинского противопоказания к работе;
в пункте 8 – рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты или др.);
в пункте 9 – принадлежность работника к одной из диспансерных групп в соответствии с действующими нормативными правовыми актами на основании результатов пройденного медицинского осмотра;
в пункте 10 – дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) – в случае подозрения по результатам проведенного медицинского осмотра (обследования) наличия у работника острого или хронического профессионального заболевания (отравления).
4. Медицинское заключение подписывается председателем врачебной комиссии и всеми членами врачебной комиссии, принимавшими непосредственное участие в медицинском осмотре (обследовании) работника, с указанием фамилии, имени, отчества. Медицинское заключение заверяется печатью медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследования).
Указывается дата выдачи медицинского заключения.
5. В медицинском заключении все записи ведутся четко и разборчиво, не допускаются зачеркивания и исправления.
6. Медицинское заключение приобщается к паспорту здоровья работника и медицинской карте амбулаторного больного.
Приложение № 5
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «____» ___________________ 2011 г. № _____ |
Образец
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | едицинская документация Форма № 003-П/У |
| Код ОГРН |
Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [7]
| 1. | Ф.И.О. Имя_______________________________________________________________ | ||
| 2. | Место работы: | ||
| 2.1. | Организация (предприятие) | ||
| 2.2. | Цех, участок | ||
| 3. | Профессия (должность) (в настоящее время)_________________________________ Вредный производственный фактор или вид работы**___________________________ | ||
| 4. | Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (нужное подчеркнуть) | ||
Приложение № 6
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «12» апреля 2011 г. № 302н |
Инструкция по заполнению заключения предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
1. Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (далее – заключение) является одним из документов, который выдается работнику по результатам обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского осмотра (обследования) без указанием наименования заболевания (заболеваний).
2. В заключении указывается:
в пункте 1– фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 – место работы;
в пункте 3 – профессия (должность) в настоящее время;
в пункте 4 – наличие или отсутствие у работника медицинского противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами или на работах, поименованных в Перечне вредных факторов и Перечне работ, или заключение не дано – при невозможности вынесения заключения.
3. Заключение подписывается председателем медицинской комиссии с указанием фамилии и инициалов, указывается дата выдачи заключения.
4. Заключение заверяется печатью медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследования).
5. В заключении все записи ведутся четко и разборчиво, не допускаются зачеркивания и исправления.
Приложение № 7
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «12» апреля 2011 г. № 302н |
Образец
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | Медицинская документация Форма № 005-П/У |
| Код ОГРН |
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________
«___»______________20___г.
(дата оформления)
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _____________________________
2. Пол: М Ж 3. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________
(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):______________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________ телефон ________________
6. Номер страхового
| полиса ОМС |
7. Место работы:__________________________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности:________________________________________
7.2. Полное наименование организации (предприятия)_____________________________________________________________
7.3. Форма собственности организации (предприятия):____________________________________________________________
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.):______________________________________________________________________
8. Профессия (должность) (в настоящее время):________________________________ ________________________________________________________________________
9. Условия труда (в настоящее время):
| Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта** | Стаж работы с фактором |
10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):
| Начало и окончание работы (месяц, год) | Организация (предприятие) | Наименование работы с указанием пункта** | Наименование производственного фактора с указанием пункта** |
11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. |
12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований)
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. | |
| «___»______________20___г. | «___»______________20___г. |
13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):
| №№ п/п | Осмотры (обследования) | Дата выполнения | Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано) |
**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ
Приложение № 8
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «12» апреля 2011 г. № 302н |
Инструкция по заполнению паспорта здоровья работника
1. Паспорт здоровья работника (далее - Паспорт здоровья) является основным медицинским документом при прохождении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах и (или) в профессиях, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
2. Паспорт здоровья заполняется медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), на каждого работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
3. На каждого работника организации ведется один Паспорт здоровья. В случае передачи Паспорта здоровья в другую медицинскую организацию Паспорт здоровья ведется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.
4. Титульный лист Паспорта здоровья заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении лица, направленного работодателем для прохождения медицинского осмотра, с указанием даты оформления карты. На титульном листе Паспорта здоровья указывается полное наименование медицинской организации (подразделения), осуществляющей медицинские осмотры, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. В случае смены медицинской организации, проводящей предварительные и (или) периодические медицинские осмотры, указываются перечисленные сведения по новой медицинской организации.
Номером Паспорта здоровья является индивидуальный номер учета паспортов здоровья, установленный данной медицинской организацией.
5. В Паспорте здоровья указывается:
в пункте 1 – фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 – пол работника (освидетельствуемого);
в пункте 3 – дата рождения (число, месяц, год) работника (освидетельствуемого);
в пункте 4 – данные паспорта (номер, серия, дата выдачи, кем выдан);
в пункте 5 – адрес постоянного места жительства (область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры) в Российской Федерации (заполняются в соответствии с паспортом работника (освидетельствуемого), и сверяются с аналогичными данными, указанными в направлении на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование), а также номера телефонов, домашнего и рабочего, которые записываются со слов работника. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания;
в пункте 6 – номер страхового полиса ОМС;
в пункте 7 – место работы (вид экономической деятельности, наименование организации (предприятия), его форма собственности, цех, участок);
в пункте 8 – профессия (должность) работника (освидетельствуемого) в настоящее время;
в пункте 9 – вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ;
в пункте 10 – предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый) и стаж работы в них) – заполняется работником медицинской организации в соответствии с данными, указанными работодателем в направлении на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование). В случае смены места работы, указываются перечисленные сведения по новому месту работы;
в пункте 11 – дата завершения прохождения работником медицинского осмотра в полном объеме;
в пункте 12 – дата выдачи Медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования);
в пункте 13 – наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения, ее название и юридический адрес;
в пункте 14 – план предварительного (периодического) медицинского осмотра с последующим занесением в него членами врачебной комиссии даты проведения осмотра (обследования) и заключения по результатам осмотра: годен, не годен (временно, постоянно), заключение не дано.
Разделы Медицинской карты с результатами осмотров врачей-специалистов, а также с результатами лабораторных и инструментальных исследований дублируются в необходимом количестве и вносятся в Паспорт здоровья.
После вынесения решения врачебной комиссией о результатах прохождения предварительного и периодического осмотра, в Паспорт здоровья вносится медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).
6. Все записи в Паспорте здоровья ведутся медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и (или) периодических медицинских осмотров (обследований) четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления. В случае ошибочной записи необходимо в соответствующем пункте (графе) сделать отметку «запись ошибочна» и заверить подписью двух ответственных лиц с указанием даты и времени записи, печатью (штампом) медицинской организации и внести достоверные сведения в следующую строку (графу).
7. При необходимости заполняется продолжение Паспорта здоровья с указанием даты окончания предыдущего и даты заполнения продолжения. Заполненный Паспорт здоровья сдается на хранение в установленном порядке.
Паспорт здоровья хранится у работника на руках.
Приложение № 9
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «12» апреля 2011 г. № 302н _____ |
Образец
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | Медицинская документация Форма № 004-П/У |
| Код ОГРН |
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от «___» ___________20___г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования)
работников ____________________________________________________________________
(наименование организации (предприятия), цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии ____________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
работодателя ___________________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
трудового коллектива ___________________________________________________________
(ФИО, должность)
1. Число работников организации (предприятия), цеха:
| всего, | |
| в том числе женщин |
2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах*:
| всего, | |
| в том числе женщин |
3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах* в данном году:
| всего, | |
| в том числе женщин |
4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):
| всего, | |
| в том числе женщин |
5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:
| всего, | |
| в том числе женщин |
6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
| всего, | |
| в том числе женщин |
Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
| № | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия |
7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе по причине: | |
| больничный лист | |
| командировка | |
| очередной отпуск | |
| увольнение | |
| отказ от прохождения |
Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| № | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия | Причина |
8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)
8.1 Сводная таблица №1:
| Результаты периодического медицинского осмотра (обследования) | Всего | В том числе женщин |
| Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано) | ||
| Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание | ||
| Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии | ||
| Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении: | ||
| Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании | ||
| Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении | ||
| Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу |
8.2 Сводная таблица №2:
| № | Ф. И. О. | Пол | Год рождения | Участок | Профессия | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ** | Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ** | Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения | Заболевание выявлено впервые | Профпригоден к работам* | Временно профнепригоден к к работам* | Постоянно профнепригоден к к работам* | Заключение не дано | Нуждается в обследовании в центре профпатологии | Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении | Нуждается в стационарном обследовании и лечении | Нуждается в санаторно-курортном лечении | Нуждается в лечебно-профилактическом питании | Нуждается в диспансерном наблюдении | Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу |
8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:
| № п/п | Ф.И.О. | Подразделение предприятия | Профессия, должность | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
| № | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
6.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
| № | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.
| № | Мероприятия | Подлежало (чел.) | Выполнено | |
| абс. | в % | |||
| 1. | Обследование в центре профпатологии | |||
| 2. | Дообследование | |||
| 3. | Лечение и обследование амбулаторное | |||
| 4. | Лечение и обследование стационарное | |||
| 5. | Санаторно-курортное лечение | |||
| 6. | Диетпитание | |||
| 7. | Взято на диспансерное наблюдение | |||
| 8. | Направлено на медико-социальную экспертизу |
10. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и оздоровительные мероприятия и т.п.:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Председатель
врачебной комиссии:_____________________________ ___________ М.П.
(Ф.И.О., должность) (подпись)
С заключительным актом ознакомлен:_____________
(подпись)
Руководитель организации (предприятия) ______________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. «_____»________________20_____г.
* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов, и Перечнем работ.
** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных факторов и работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем работ.
Приложение № 10
| к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «12» апреля 2011 г. № 302н |
Инструкция по заполнению заключительного акта
1. Заключительный акт является основным документом по результатам прохождения обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
2. Заключительный акт составляе