МО РФ
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Степанов Алексей Евгеньевич
фамилия, имя, отчество больного
Клинический диагноз
Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей
Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический и постинфарктный (2008 г.) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии.
Выполнил: курсант 4 курса 4 факультета
Мельников А. А.
Преподаватель: Хомчук И.А.
Санкт-Петербург
Год
Паспортная часть
Ф.И.О. Степанов Алексей Евгеньевич
Родился 9 февраля 1952 года
Домашний адрес: г. Санкт-Петербург ул. Тихонова дом 29 кв.53
В данное время проживает с матерью и дочкой
Дата и время поступления: 20 октября 2010
Жалобы.
Основные жалобы: жалуется на боли колющего и режущего характера в левой ноге которые возникают при малых физ. нагрузках и спонтанно в покое, прекращаются при прекращении физ. нагрузок. Так же нога поменяла цвет на темно-синий и отекла. Сопутствующие жалобы: жалуется на загрудинные боли сжимающего и колющего характера которые возникают при слабых физ. нагрузках(поднятие на 2 этаж, быстрая ходьба)боли проходят при приёме нитроглицерина.
Анамнез болезни.
Алексей Степанович считает себя больным с 2000 года когда у него возникло варикозное расширение вен, начали сильно мерзнуть ноги и стала утрачиваться чувствительность первого пальца. С 2009 года болезнь стала сильно прогрессировать, появились боли, варикозное расширение вен увеличилось, кожа на ноге стала более бледной и потеряла свою упругость и влажность.20 октября нога приобрела тёмно-синий цвет и сильно отекла, палец потерял чувствительность, пациент сразу вызвал скорую помощь.
|
|
Проблемы со стороны ССС начались с 1995 года с сильных головных болей в затылочной области, на фоне повышения артериального давления (уровень АД пациент не помнит),с 1997 года появились загрудинные боли жгучего и давящего характера которые возникали после физ. нагрузок и прекращались после их прекращения. С 2005 года болезнь стала прогрессировать. Боли усилились, стали возникать при малых физ. нагрузках и стали проходить только после приёма препаратов. В 2008 году пациент почувствовал сильную боль загрудинного характера после чего вызвал бригаду скорой помощи которая поставила диагноз инфаркта миокарда.
Анамнез жизни.
Степанов Алексей Евгеньевич родился 9 февраля 1952 года в Костромской области вторым ребёнком в семье. В детстве условия жизни и питания были нормальными.
В 1959 году поступил в школу. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1970 году закончил среднюю школу. В 1972 году поступил СПбТ С 1976 года работал сварщиком. С 2009 года работает дворником С проф. вредностями не сталкивалась.
Имеет одного ребенка.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансированное.
В детстве болел краснухой, ветряной оспой и часто болел бронхитом который протекал без осложнений. Аллергий и непереносимости к препаратам и пищевым продуктам пациент не отмечает.
Пациент курил с 20 лет до настоящего времени. Алкоголем не злоупотребляет.
Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция гипостеническая, рост 170 см вес 65 кг ИМТ =26, врожденных дефектов нет, костно-мышечная система развита плохо,конфигурация суставов не изменена, все движения сохранены в полном объеме,питание нормальное(кожная складка 1см).
|
|
Цвет кожных покровов изменен на левой голени на темно-синий,так же в этой области нарушен тургор и влажность(кожа сухая), температура более низкая чем на остальных участках тела, видимые слизистые влажные, нормального цвета, чистые, ногти на изменены на нижних конечностях(утолщены, исчерчены, жёлтого цвета), не ломкие, волосы без патологий, периферические лимфатические узлы в норме: размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, щитовидная железа не прощупывается, отёки голеней в нижней трети голени.
Осмотр ССС.
Усиленная пульсация шейных артерий и пульсация вен отсутствует. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют. Визуализируется ретростернальная пульсация.
Пульс неравномерный, неритмичный, 73 удара в минуту (ДП -12), пульсовые волны малого наполнения, не напряжён, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД= 150 и 80 мм. рт. ст.
Правая граница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, абсолютной по левому краю грудины.Верхняя граница относительной тупости определяется на уровне 2 межреберья, абсолютная на уровне верхнего края 3 ребра. Левая граница определяется на уровне 5 межреберья на 3 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
|
|
При аускультации ритм сердца не равномерный(мерцательная аритмия)
Осмотр дыхательной системы.
Грудная клетка правильной формы, правая и левая её половины симметричны, равномерно учувствуют в дыхании. Тип дыхания грудной, деформаций грудной клетки нет, над-, подключичные и межреберные ямки не сглажены, симметричные, безболезненны. ЧДД = 18/мин. Соотношения вдоха и выдоха нормальное(3/4) Нарушений ритма дыхания нет.
Пальпация: межреберные промежутки эластичные, болезненных точек нет. При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук одинаковый в симметричных точках грудной клетки. При топографической перкуссии верх обоих легких спереди располагается на 4 см выше ключиц
Нижняя граница правого легкого определяется:
· По правой срединно-ключичной линии на 6 ребре
· По передней подмышечной линии на 7 ребре
· По срединной подмышечной линии на 8 ребре
· По задней подмышечной линии на 9 ребре
· По лопаточной линии на 10 ребре
· По паровертебральной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого определяется:
· По передней подмышечной линии на 7 ребре
· По срединной подмышечной линии на 8 ребре
· По задней подмышечной линии на 9 ребре
· По лопаточной линии на 9 ребре
· По паровертебральной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего лёгочного края обеих лёгких по задней подмышечной линии составляет 7 см. При аускультации в симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет