Клинические задачи для решения студентами 4 курса в период дистанционного обучения (с 1сентября 2020 г_)
Модуль «Протезирование зубных рядов (сложное протезирование)»
Клиническая задача №53
Пациент С., 71 год, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение речи, затрудненное пережевывание пищи, нарушение внешнего вида.
При осмотре выявлены умеренно выраженные подбородочные и носогубные складки, смыкание губ свободное, углы рта опущены, высота нижнего отдела лица уменьшена, асимметрии лица нет. Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная. Незначительная гипотония жевательных мышц.
Осмотр полости рта выявил следующее:
- слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная без видимых патологических изменений; податливость слизистой оболочки умеренная;
- уздечка языка имеет высокое прикрепление; язык не увеличен, тонус мышц дна полости рта, щек, губ и языка умеренный;
- частичная потеря зубов (комбинированные дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей);
- все сохранившиеся зубы имеют высокие клинические коронки, устойчивы, за исключением 35 зуба, имеющего I степень патологической подвижности;
- атрофия альвеолярного отростка средней степени, вестибулярный скат пологий, закругленный;
- небный свод средний, альвеолярные бугры не выражены, костные выступы отсутствуют;
- на нижней челюсти атрофия альвеолярной части значительная, неравномерная, вестибулярный скат пологий, альвеолярный гребень уплощенный.
Зубная формула:
| I |
Вопросы:
1. Специальные методы подготовки полости рта к протезированию.
2. Показания для снятия оттиска индивидуальной ложкой при частичной потере зубов.
3. Дайте обоснование выбора оттискного материала у данного пациента.
4. Ортопедическое лечение данного пациента.
5. Показания для депульпирования зубов при протезировании несъёмными протезами.
Клиническая задача № 54
Больной К., 40 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на эстетический дефект лица и затрудненное пережевывание пищи.
Осмотр лица: подбородочные и носогубные складки умеренно выражены, имеет место короткая верхняя губа. Открывание рта свободное, движения нижней челюсти плавные, равномерные. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава безболезненная. Движения головок нижней челюсти плавные, синхронные. Тонус жевательных мышц в норме. Прикус ортогнатический.
Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, без патологических изменений. Прикрепление уздечек у основания альвеолярного гребня на верхней и нижней челюстях.
Зубная формула:
| Пл | Пл | Пл | |||||||||||||
Вопросы:
1. Пояснить понятия ''протезное ложе'' и ''протезное поле'' на примере больного К..
2. Дайте обоснование предлагаемым вами конструкций протезов.
3. Методы разгрузки пародонта опорных зубов мостовидного протеза.
4. Показания и противопоказания для протезирования мостовидными протезами.
5. Дуговые протезы – особенности и виды конструкций.
Клиническая задача №55
У пациента К., 65 лет, обратившегося в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на неудовлетворенность старыми съемными протезами и нарушение внешнего вида, при осмотре выявлено углубление подбородочных и носогубных складок. Углы рта опущены, имеются заеды, высота нижнего отдела лица уменьшена.
Осмотр полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений. Прикрепление уздечек на скате альвеолярного гребня на верхней челюсти и у вершины альвеолярного гребня на нижней челюсти.
Зубная формула:
Принято решение протезировать пациента съемными протезами. При проверке конструкции съемных протезов у больного выявлено увеличение высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии, сглаженность носогубных и подбородочных складок, губы смыкаются с напряжением. В положении центральной окклюзии отмечен контакт боковых искусственных зубов, в переднем отделе между зубами щель в 2мм.
Вопросы:
1. Дайте анализ ошибок, выявленных при проверке конструкции протезов, и предложите способы их устранения.
2. Выбор искусственных зубов для съемных протезов на примере пациента К.
3. Варианты ортопедического лечения данной пациентки.
4. Дуговые протезы. Непрямые фиксаторы.
5. Особенности биомеханики концевого седла.
Клиническая задача № 56
Пациент М., 59 лет, 3 месяца назад был протезирован частичными съемными пластиночными протезами. Через 6 дней после наложения протезов у пациента появилась боль в области небного свода, что вынудило больного ограничить пользование протезом на верхней челюсти. Обратиться за помощью, как это было рекомендовано врачом, до настоящего времени не смог из-за ухудшения общесоматического состояния (ишемическая болезнь сердца).
Зубная формула:
| I | |||||||||||||||
При осмотре полости рта обнаружена локальная отечность и декубитальная язва слизистой оболочки в средней трети твердого неба. Атрофия альвеолярной части незначительная, равномерная, атрофия альвеолярного отростка средней степени, неравномерная, небный свод средний, альвеолярные бугры выражены, податливость слизистой оболочки незначительная.
Нарушений в технологии съемных протезов не выявлено.
Вопросы:
1. Причины травмы тканей протезного ложа. Ваша тактика.
2. Перечислите возможные причины возникновения пролежня под протезом у пациента М.
3. Токсические и аллергические реакции организма на акриловые пластмассы.
4. Варианты шинирования 22 зуба у пациента М.
5. Какое ортопедическое лечение можно было бы предложить пациенту.
Клиническая задача №57
Пациент Н., 48 лет, обратился с жалобами на нарушение функции жевания и речи в связи с частичной потерей зубов. Последнее удаление корней 46 зуба было 6 мес. назад.
При осмотре выявлены умеренно выраженные подбородочные и носогубные складки, смыкание губ свободное, углы рта опущены, высота нижнего отдела лица уменьшена, асимметрии лица нет. Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная. Отмечается незначительная гипотония жевательных мышц.
При осмотре полости рта выявлено следующее:
- слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, в области 37 зуба имеется свищ;
- уздечка языка имеет высокое прикрепление; язык не увеличен;
- тонус мышц дна полости рта, щек, губ и языка умеренный;
- частичная потеря зубов (включенный дефект в боковом отделе верхнего зубного ряда, комбинированные дефекты нижнего зубного ряда);
- патологическая подвижность 37 зуба II степени;
- 35 зуб депульпирован месяц назад (на рентгенограмме - канал пломбирован до анатомической верхушки).
Зубная формула:
| II |
Вопросы:
1. Предложите методы обследования.
2. Показания для изготовления искусственных коронок под опору удерживающих и опорно-удерживающих кламмеров.
3. Предложите план протезирования пациента Н.
4. Показания для удаления зубов.
5. Клиническая картина при частичной потере зубов.
Клиническая задача № 58
Пациентка Н., 45 лет, обратилась с жалобами на невозможность пользования съемными протезами из-за постоянного чувства жжения слизистой оболочки протезного ложа, выраженного больше на верхней челюсти. Отмечает также жжение языка, щек и губ, сухость во рту, общее недомогание, головную боль, раздражительность. Снятие протезов не облегчает состояние. На кистях рук отмечается крапивница. Протезами пользуется 8 лет. Адаптация к протезам осложнялась неоднократными коррекциями границ базиса протеза.
При осмотре выявлено умеренно выраженные подбородочные и носогубные складки, смыкание губ свободное, углы рта опущены, высота нижнего отдела лица уменьшена, асимметрии лица нет. Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная. Незначительная гипотония жевательных мышц.
Осмотр полости рта: слизистая оболочка на верхней челюсти с ярко-красными блестящими очагами воспаления, резко очерченными границами базиса протеза; податливость слизистой оболочки умеренная; слюна тягучая, пенистая, клейкая; уздечка языка имеет высокое прикрепление; язык не увеличен, тонус мышц дна полости рта, щек, губ и языка умеренный; все сохранившиеся зубы имеют высокие клинические коронки; 15, 26, 35 и 44 зубы, служащие опорой для гнутых проволочных кламмеров, имеют I степень подвижности; атрофия альвеолярного отростка средней степени, вестибулярный скат пологий, закругленный; небный свод средний, альвеолярные бугры не выражены, костные выступы отсутствуют; на нижней челюсти атрофия альвеолярной части значительная, неравномерная, вестибулярный скат пологий, альвеолярный гребень уплощенный.
При осмотре протезов в полости рта – множественный плотный контакт искусственных зубов, фиксация и стабилизация протезов удовлетворительная; вне полости рта – гигиеническое состояние протеза неудовлетворительное, жевательная поверхность боковых зубов плоская, видны фасетки стирания; базис протеза имеет «мраморные разводы».
Зубная формула:
| I | I | ||||||||||||||
| I | I |
Вопросы:
1. Принцип выбора материалов для протезирования при явлениях непереносимости.
2. Адаптация к съёмным протезам. Факторы, влияющие на адаптацию.
3. Методы и режим полимеризации пластмассы.
4. Последствия нарушений режима полимеризации пластмасс. Виды пористости пластмасс.
5. Получение оттисков при протезировании частичными съёмными пластиночными протезами. Профилактика инфекции на ортопедическом стоматологическом приёме.
Клиническая задача № 59
Больной И., 17 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на эстетический недостаток после удаления 21 и 22 зубов. Зубы удалены 1 месяц назад из-за травмы во время спортивных соревнований.
При осмотре лицо овальное, асимметрия отсутствует. Подбородочные и носогубные складки сглажены. Имеется незначительное западение верхней губы.
Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений. Форма и положение зубов не изменены.
Степень атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти в области отсутствующих 21 и 22 зубов незначительная, вестибулярный скат отвесный, небный свод высокий.
Вопросы:
1. Какое дополнительно исследование необходимо провести у больного?
2. Предложите конструкции протезов. Назовите сроки протезирования после имплантации.
3. Врачебная тактика относительно больного И.
4. Особенности снятия оттисков при протезировании с опорой на имплантаты.
5. Экстренная ортопедическая помощь по эстетическим показаниям. Виды. Методы.
Клиническая задача № 60
Больная Ф., 35 лет, певица, обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект из-за удаления зубов и нежелание пользоваться съемным протезом. Причина удаления зубов - кариес и его осложнения.
При осмотре лица подбородочные и носогубные складки умеренно выражены, смыкание губ свободное, высота нижнего отдела лица пропорциональная. Прикус глубокий.
При осмотре полости рта выявлено следующее:
- слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений, податливость – умеренная;
- частичная потеря зубов (односторонний концевой дефект верхнего зубного ряда (от потери 24.25,26,27, 28 зубов);
- цвет и форма сохранившихся зубов не изменены; зубы устойчивы;
- атрофия альвеолярной части незначительная, равномерная, форма ее закругленная;
- небный свод высокий; альвеолярные бугры выражены.
Вопросы:
1. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить у данной пациентки?
2. Назовите примерный план лечения.
3. Особенности протезирования полости рта с опорой на имплантаты.
4. Причины дезадаптации к съёмным протезам.
5. Показания и противопоказания при протезировании имплантационными протезами.
Клиническая задача № 61
Пациент А., 42 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на эстетический недостаток в области передних зубов верхней челюсти – просвечивание металла через пластмассовую облицовку опорных коронок (12,21,22 зубы) паяного мостовидного протеза, которым он был протезирован 12 лет назад, а также припухлость и изменение цвета десны в области шеек коронок.
Со слов больного, протезированию мостовидным протезом с опорой на 12, 21,22 зубы предшествовало их эндодонтическое лечение. В течение последних 2 лет беспокоят периодически появляющиеся боли и дискомфорт при накусывании в области 21 зуба, сопровождающиеся припухлостью десен (пациент прослеживает сезонную зависимость появления данной жалобы от сопутствующих респираторных заболеваний).
Подбородочные и носогубные складки умеренно выражены, смыкание губ свободное, углы рта опущены. Открывание рта свободное, пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная.
При осмотре полости рта:
- прикус ортогнатический; слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная. Краевой пародон отечный, застойно-цианотичного оттенка в области переходной складки в проекции верхушки корня 21 зуба свищевой ход с гнойным отделяемым; прикрепление уздечек на верхней челюсти у основания альвеолярного отростка, на нижней челюсти - на скате альвеолярной части;
- паяный мостовидный протез из нержавеющей стали с опорой на 12, 21, 22 зубах функционально и эстетически неполноценен, пластмассовая облицовка отличается по цвету от естественных зубов, подвергнута истиранию, в области режущего края и в придесневой части обнажен металлический край коронок.
Зубная формула:
| П | П | К/К | И/з | К/к | К/к | ||||||||||
(К/к – комбинированная коронка, И/з – литой зуб с пластмассовой облицовкой)
На рентгенограмме: канал 12 и 23 зуба пломбирован до верхушек корня зуба, периапикальные изменения отсутствуют; канал 21 зуба обтурирован пломбировочным материалом на ½ длины, в области верхушки разрежение костной ткани округлой формы диаметром 3 мм с нечетким контуром.
Вопросы:
1. Ваш план лечения пациента. Инструменты и приспособления для снятия несъемных протезов. Последовательность манипуляций.
2. Определите причины произошедших явлений.
3. Комбинированные коронки по Белкину и металлоакриловые коронки – сравнительная характеристика.
4. Обезболивание в клинике ортопедической стоматологии.
5. Неотложная ортопедическая помощь.
Клиническая задача № 62
Больная Ш., 43 года, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на невозможность пользования полным съемным протезом верхней челюсти и частичным съемным пластиночным - нижней челюсти. После наложения протезов у пациентки появились головная боль, усталость, головокружение, жжение под протезом.
Анализ крови показал сильную лейкопению. Кожная проба на фиксированные образцы акриловой пластмассы положительная.
При осмотре полости рта выявлено следующее:
- слизистая оболочка полости рта красного цвета, влажная. Податливость слизистой оболочки умеренная;
- прикрепление уздечек и тяжей на верхней и нижней челюстях у основания альвеолярного гребня;
- атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти средней степени, равномерная;
- небный свод широкий, средней высоты;
- альвеолярные бугры выражены;
- атрофия альвеолярной части нижней челюсти средней степени, неравномерная;
Сохранившиеся зубы на нижней челюсти устойчивы.
Зубная формула:
Вопросы:
1. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить у данной пациентки?
2. Факторы, влияющие на адаптацию к съёмным протезам.
3. Назовите примерный план лечения. Какая альтернатива частичному съёмному пластиночному протезу существует у данной пациентки на нижней челюсти?
4. Ошибки при протезировании полными съёмными протезами.
5. Постановка зубов по Васильеву (по стеклу), по Гельфанду-Катцу, по сферическим поверхностям.
Клиническая задача № 63
Пациентка Д., обратилась в клинику ортопедической стоматологии для замены частичного съемного пластиночного протеза на нижней челюсти, которым она пользуется 5 лет. За это время протез 3 раза был реставрирован из-за перелома базиса.
При осмотре полости рта, кроме двусторонних концевых дефектов зубного ряда нижней челюсти, выявлены зубоальвеолярное удлинение 17, 16, 26, 27, 28 зубов и патологическая подвижность 41, 31 зубов II степени; убыль металла на жевательной поверхности металлической штампованной коронки, покрывающей 14 зуб.
Зубная формула:
| К | П | П | |||||||||||||
| К | II | II |
Частичный съемный пластиночный протез имеет следы реставрации по линиям перелома, изменен цвет базиса протеза, искусственные пластмассовые зубы имеют плоскую жевательную поверхность. Плечи гнутых проволочных кламмеров не обеспечивают плотного охвата на вестибулярной поверхности опорных 44 и 35 зубов.
Вопросы:
1. Составьте план обследования и ортопедического лечения.
2. Укажите особенности построения границ базиса протеза и его формы при повторном протезировании.
3. Лечение деформаций зубных рядов.
4. Частичная потеря зубов. Классификации Кеннеди и Гаврилова. Морфологические и функциональные изменения при частичной потере зубов.
5. Основные и вспомогательные материалы при протезировании частичными съёмными протезами.
Клиническая задача №64
Пациент М., 45 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение функции жевания, речи и эстетики из-за утраты верхних боковых и стираемости нижних передних зубов. Два года назад был протезирован частичным съемным пластиночным протезов на нижнюю челюсть
При осмотре полости рта выявлено следующее:
- частичная потеря зубов (двусторонние концевые дефекты зубного ряда нижней челюсти);
- повышенная стираемость 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов II степени;
- разрушение коронки 15 зуба;
- рецессия десневого края 34 зуба, покрытого металлической штампованной коронкой.
Зубная формула:
| R | П | П | |||||||||||||
| К |
Вопросы:
1. Какие лечебные мероприятия необходимо провести для подготовки полости рта к протезированию?
2. Основные и вспомогательные материалы при протезировании дуговыми протезами.
3. Предположите, как будет проходить процесс адаптации к протезам у данного пациента и каков гигиенический уход за его протезами.
4. Показания и противопоказания для применения штифтовых конструкций.
5. Классификации повышенной стираемости зубов. Клиническая картина.
Клиническая задача № 65
Больная А, 45 лет, при контрольном посещении после наложения частичного съемного пластиночного протеза на верхнюю челюсть предъявила жалобы на боль и жжение в полости рта при пользовании протезом. Съемным протезом пользуется впервые.
В анамнезе: частые ангины, неактивная форма ревматизма. Подбородочные и носогубные складки умеренно выражены, смыкание губ свободное, углы рта опущены. Открывание рта свободное, пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная.
При осмотре полости рта обнаружено следующее:
- гиперемия и отек по границам базиса протеза на верхней челюсти;
- слизистая оболочка сухая;
- уздечка языка имеет высокое прикрепление;
- язык не увеличен, гиперемирован, сухой.
Зубная формула:
| К | К | к |
При осмотре протеза в полости рта – множественный плотный контакт искусственных и естественных зубов в положении центральной окклюзии, фиксация и стабилизация протеза удовлетворительная.
Вопросы:
1. Сформулируйте врачебную тактику по отношению к данной пациентке.
2. Конструкция частичного съёмного протеза. Показания для протезирования.
3. Определение центрального соотношения челюстей при частичной потере зубов и фиксированной межальвеолярной высоте.
4. Дайте советы и рекомендации больной по пользованию и уходу за съемными протезами данному пациенту.
5. Хирургическая подготовка больных к протезированию съёмными протезами: показания, виды.
Клиническая задача №66
Пациентка Т., 59 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на постоянное чувство «жжения» под пластмассовым базисом частичного съемного протеза на нижнюю челюсть, которым она была протезирована два года назад.
При осмотре выявлено умеренно выраженные подбородочные и носогубные складки, смыкание губ свободное, углы рта опущены, высота нижнего отдела лица уменьшена, асимметрии лица нет.
Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная. Отмечается незначительная гипотония жевательных мышц.
При осмотре полости рта выявлено следующее:
- слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений, податливость слизистой оболочки умеренная;
- уздечка языка имеет высокое прикрепление; язык не увеличен;
- тонус мышц дна полости рта, щек, губ и языка умеренный;
- частичная потеря зубов (двусторонний концевой дефект нижнего зубного ряда, двусторонний концевой дефект верхнего зубного ряда);
- патологическая подвижность 16 зуба II степени (на рентгенограмме – каналы пломбированы на половину, периодонтальная щель расширена).
Зубная формула:
| П | П | ||||||||||||||
Вопросы:
1. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести у данной пациентки?
2. Врачебная тактика в подобной ситуации.
3. Тактика врача при обширных пломбах на опорных зубах при протезировании мостовидными протезами или искусственными коронками под опору съёмного протеза.
4. Планирование съёмного протеза. Основные конструктивные элементы частичных съёмных протезов.
5. Наставления пациенту при пользовании съёмными протезами.
Клиническая задача №67
Пациентка 38 лет обратилась к ортопеду-стоматологу с жалобами на эстетический недостаток и затруднённое пережёвывание пищи.
Внешний вид больной: уменьшение высоты нижнего отдела лица, западение верхней губы, выдвижение подбородка. Прикус мезиальный с перекрытием передними зубами нижней челюсти передних зубов верхней челюсти на ½ высоты коронок.
Зубная формула:
| П | |||||||||||||||
| II | II | III | III | III | III | II |
Коронка 16 зуба разрушена на 2/3, частично восстановлена пломбой. На нижней челюсти сохранившиеся зубы имеют патологическую подвижность II-III степени с обнажением корней на 1/3 их высоты.
Вопросы:
1. Какие дополнительные методы исследований необходимо провести для постановки диагноза?
2. Подготовка полости рта при уменьшении межальвеолярной высоты. Причины снижения, показания, применяемые ортопедические аппараты.
3. С какими специалистами необходима консультация данной больной?
4. Показания для применения несъёмных протезов при заболеваниях пародонта. Противопоказания.
5. Особенности постановки зубов при мезиальном соотношении альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти.
Клиническая задача № 68
Пациент 60 лет обратился к ортопеду-стоматологу по поводу протезирования. Ранее неоднократно в течение 15 лет протезирован съёмными пластиночными протезами. Последними протезами пользуется 6 лет.
Зубная формула:
| II | II |
Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти неравномерная, резко выраженная в переднем отделе. Слизистая оболочка бледная, атрофичная, тонкая. Нёбный торус выражен умеренно. Зубы 43 и 33 имеют патологическую подвижность II степени с обнажением корня на ¼ его высоты Искусственные зубы на протезах верхней и нижней челюсти стёрты, межальвеолярная высота снижена.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, используя различные классификации беззубых челюстей.
2. Методика объёмного моделирования базиса полного съёмного протеза верхней и нижней челюсти. Показания. Методики проведения.
3. Определите план специальной подготовки полости рта пациента к протезированию.
4. Тактика врача у данного пациента в зависимости от величины снижения межальвеолярной высоты.
5. Замена воска на пластмассу полного съёмного протеза. Виды базисных материалов.
Клиническая задача №69
Больной Р., 50 лет, обратился с жалобами на затрудненное разжевывание пищи из-за частичной потери зубов.
Из анамнеза стало известно, что зубы удалялись постепенно в течение всей жизни в результате осложненного кариеса, последнее удаление было полгода назад. Протезами раньше не пользовался.
Объективно: лицо симметричное, высота нижней части лица уменьшена, носогубные, подбородочные складки выражены, имеется западание щек. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, блестящая. Зубы устойчивы.
Зубная формула:
Вопросы:
1. Что необходимо для окончательного обследования пациента?
2. Особенности протезирования пациентов с концевыми дефектами зубного ряда.
3. Особенности протезирования больного при указанной клинической картине.
4. Ошибки и осложнения при протезировании частичными съёмными пластиночными протезами при нефиксированной межальвеолярной высоте.
5. Виды пористости пластмасс.
Клиническая задача № 70
Пациентка Н