АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
Для физических лиц
(владельцев и залогодержателей)
| Заполняется клиентом | Выбранное поле отметить | þ или ý | |||
| Анкета предоставлена для: | ? ‑ открытия лицевого счета, | ? ‑ внесения изменений в информацию лицевого счета | |||
| в реестре владельцев ценных бумаг: | |||||
| (наименование эмитента) | |||||
| 1. Вид зарегистрированного лица: | владелец; если иное, то указать: | ¨1 залогодержатель | |||||||||||||||||||||||
| 2. Фамилия, имя, отчество зарегистрированного лица: | ИНН | ||||||||||||||||||||||||
| (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство: | 4. Дата рождения: Число | Месяц | Год | ||||||||||||||||||||||
| ? | Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом | ? | Поставьте отметку, если Вы являетесь родственником иностранного публичного должностного лица: супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или внуком); полнородным или неполнородным: (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным | ||||||||||||||||||||||
| Документудостоверяющийличность | Серия | № | |||||||||
| Выдан | |||||||||||
| «____» _____________ ______ г. | |||||||||||
| (Вид документа) | |||||||||||
| 6. Место проживания | / | / | ||||||||||||||||
| (регистрации): | страна | индекс | республика/край/область | |||||||||||||||
| / | / | / | ||||||||||||||||
| район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
| Почтовыйадрес | тот же, если иной, то указать: | |||||||||||||||||
| / | / | |||||||||||||||||
| страна | индекс | республика/край/область | ||||||||||||||||
| / | / | / | ||||||||||||||||
| район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
| 8. Телефон (ы): | / | / | ||||||||||||||||
| (код города) | (рабочий) | (домашний) | ||||||||||||||||
| Способдоставки выписокизреестра | письмом; если иной, то указать: | ? заказным письмом; | ? лично у регистратора; | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ? курьером зарегистрированного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Формавыплатыдоходов | почтовым переводом; если иная, то указать: | ? банковским переводом; | ? наличными | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Внимание! В случае выбора формы выплаты доходов «банковским переводом» указать банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.1 Банковские реквизиты: | Наименование банка | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование отделения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Счет получателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Корр.счет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН банка | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город банка | Получатель платежа (ФИО) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация (лицевой счет, номер карты и др.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ______________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Образец подписи: |
Форма № 2.1.
Открытое акционерное общество “Объединенная регистрационная компания”
((495) 775-18-20
| Служебные отметки (заполняется трансфер-агентом) | Служебные отметки (заполняется регистратором) | |||||||||
| Вх.№ | "___" | _______ | 20 ___ | г. | МП | Отметкаоприемедокумента | ||||
| ПРИНЯТО: | Отметкаобисполнениидокумента | |||||||||
| (наименование организации) | ||||||||||
| (Ф.И.О. ответственного исполнителя) | (подпись) | |||||||||
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
для физических лиц
(доверительных управляющих правами, нотариусов)
| Заполняется клиентом | Выбранное поле отметить | þ или ý | |||
| Анкета предоставлена для: | ? ‑ открытия лицевого счета, | ? ‑ внесения изменений в информацию лицевого счета | |||
| в реестре владельцев ценных бумаг: | |||||
| (наименование эмитента) | |||||
| 1. Вид зарегистрированного лица: | ¨ доверительный управляющий правами | ¨ нотариус | |||||||||||||||||||||||
| 2. Фамилия, имя, отчество зарегистрированного лица: | ИНН | ||||||||||||||||||||||||
| (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство: | 4. Дата рождения: Число | Месяц | Год | ||||||||||||||||||||||
| ? | Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом | ? | Поставьте отметку, если Вы являетесь родственником иностранного публичного должностного лица: супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или внуком); полнородным или неполнородным: (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным | ||||||||||||||||||||||
| Документудостоверяющийличность | Серия | № | |||||||||
| Выдан | |||||||||||
| «____» _____________ ______ г. | |||||||||||
| (Вид документа) | |||||||||||
| 6. Место проживания | / | / | ||||||||||||||||
| (регистрации): | страна | индекс | республика/край/область | |||||||||||||||
| / | / | / | ||||||||||||||||
| район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
| Почтовыйадрес | тот же, если иной, то указать: | |||||||||||||||||
| / | / | |||||||||||||||||
| страна | индекс | республика/край/область | ||||||||||||||||
| / | / | / | ||||||||||||||||
| район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
| 8. Телефон (ы): | / | / | ||||||||||||||||
| (код города) | (рабочий) | (домашний) | ||||||||||||||||
| Способдоставки выписокизреестра | письмом; если иной, то указать: | ? заказным письмом; | ? лично у регистратора; |
| ? курьером зарегистрированного лица |
| 10. Заполняется индивидуальным предпринимателем | |||
| Наименование документа и номер гос. регистрации | Дата регистрации | ||
| Наименование органа, осуществившего регистрацию | |||
| ОГРНИП | Дата внесения записи в ЕГРИП | ||
| Наименование органа, осуществившего внесение записи в ЕГРИП |
| 11. Заполняется нотариусом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер выдачи лицензии на право нотариальной деятельности | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование органа, осуществившего выдачу лицензии на право нотариальной деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование и номер документа о назначении нотариуса на должность | Дата назначения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование органа, осуществившего выдачу документа о назначении нотариуса на должность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Местосовершениянотариальныхдействий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Формавыплатыдоходов | почтовым переводом; если иная, то указать: | ? банковским переводом; | ? наличными | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внимание! В случае выбора формы выплаты доходов «банковским переводом» указать банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12.1. Банковские реквизиты: | Наименование банка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование отделения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Счет получателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Корр.счет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН банка | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город банка | Получатель платежа (ФИО) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительная информация (лицевой счет, номер карты и др.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ______________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Образец подписи | 13.1. Образец печати (для нотариусов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||