АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
Для физических лиц
(владельцев и залогодержателей)
Заполняется клиентом | Выбранное поле отметить | þ или ý | |||
Анкета предоставлена для: | ? ‑ открытия лицевого счета, | ? ‑ внесения изменений в информацию лицевого счета | |||
в реестре владельцев ценных бумаг: | |||||
(наименование эмитента) | |||||
1. Вид зарегистрированного лица: | владелец; если иное, то указать: | ¨1 залогодержатель | |||||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество зарегистрированного лица: | ИНН | ||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
3. Гражданство: | 4. Дата рождения: Число | Месяц | Год | ||||||||||||||||||||||
? | Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом | ? | Поставьте отметку, если Вы являетесь родственником иностранного публичного должностного лица: супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или внуком); полнородным или неполнородным: (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным | ||||||||||||||||||||||
Документудостоверяющийличность | Серия | № | |||||||||
Выдан | |||||||||||
«____» _____________ ______ г. | |||||||||||
(Вид документа) | |||||||||||
6. Место проживания | / | / | ||||||||||||||||
(регистрации): | страна | индекс | республика/край/область | |||||||||||||||
/ | / | / | ||||||||||||||||
район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
Почтовыйадрес | тот же, если иной, то указать: | |||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||
страна | индекс | республика/край/область | ||||||||||||||||
/ | / | / | ||||||||||||||||
район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
8. Телефон (ы): | / | / | ||||||||||||||||
(код города) | (рабочий) | (домашний) | ||||||||||||||||
Способдоставки выписокизреестра | письмом; если иной, то указать: | ? заказным письмом; | ? лично у регистратора; | |||||||||||||||||||||||||||||||
? курьером зарегистрированного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Формавыплатыдоходов | почтовым переводом; если иная, то указать: | ? банковским переводом; | ? наличными | |||||||||||||||||||||||||||||||
Внимание! В случае выбора формы выплаты доходов «банковским переводом» указать банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.1 Банковские реквизиты: | Наименование банка | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование отделения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет получателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корр.счет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН банка | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Город банка | Получатель платежа (ФИО) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительная информация (лицевой счет, номер карты и др.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Образец подписи: |
Форма № 2.1.
Открытое акционерное общество “Объединенная регистрационная компания”
((495) 775-18-20
Служебные отметки (заполняется трансфер-агентом) | Служебные отметки (заполняется регистратором) | |||||||||
Вх.№ | "___" | _______ | 20 ___ | г. | МП | Отметкаоприемедокумента | ||||
ПРИНЯТО: | Отметкаобисполнениидокумента | |||||||||
(наименование организации) | ||||||||||
(Ф.И.О. ответственного исполнителя) | (подпись) | |||||||||
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
для физических лиц
(доверительных управляющих правами, нотариусов)
Заполняется клиентом | Выбранное поле отметить | þ или ý | |||
Анкета предоставлена для: | ? ‑ открытия лицевого счета, | ? ‑ внесения изменений в информацию лицевого счета | |||
в реестре владельцев ценных бумаг: | |||||
(наименование эмитента) | |||||
1. Вид зарегистрированного лица: | ¨ доверительный управляющий правами | ¨ нотариус | |||||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество зарегистрированного лица: | ИНН | ||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
3. Гражданство: | 4. Дата рождения: Число | Месяц | Год | ||||||||||||||||||||||
? | Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом | ? | Поставьте отметку, если Вы являетесь родственником иностранного публичного должностного лица: супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или внуком); полнородным или неполнородным: (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным | ||||||||||||||||||||||
Документудостоверяющийличность | Серия | № | |||||||||
Выдан | |||||||||||
«____» _____________ ______ г. | |||||||||||
(Вид документа) | |||||||||||
6. Место проживания | / | / | ||||||||||||||||
(регистрации): | страна | индекс | республика/край/область | |||||||||||||||
/ | / | / | ||||||||||||||||
район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
Почтовыйадрес | тот же, если иной, то указать: | |||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||
страна | индекс | республика/край/область | ||||||||||||||||
/ | / | / | ||||||||||||||||
район | город/село/пос./деревня | улица/ пр-т/ пр-д/ переулок | дом | корп. | кв. | |||||||||||||
8. Телефон (ы): | / | / | ||||||||||||||||
(код города) | (рабочий) | (домашний) | ||||||||||||||||
Способдоставки выписокизреестра | письмом; если иной, то указать: | ? заказным письмом; | ? лично у регистратора; |
? курьером зарегистрированного лица |
10. Заполняется индивидуальным предпринимателем | |||
Наименование документа и номер гос. регистрации | Дата регистрации | ||
Наименование органа, осуществившего регистрацию | |||
ОГРНИП | Дата внесения записи в ЕГРИП | ||
Наименование органа, осуществившего внесение записи в ЕГРИП |
11. Заполняется нотариусом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер выдачи лицензии на право нотариальной деятельности | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа, осуществившего выдачу лицензии на право нотариальной деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и номер документа о назначении нотариуса на должность | Дата назначения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа, осуществившего выдачу документа о назначении нотариуса на должность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местосовершениянотариальныхдействий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Формавыплатыдоходов | почтовым переводом; если иная, то указать: | ? банковским переводом; | ? наличными | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Внимание! В случае выбора формы выплаты доходов «банковским переводом» указать банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.1. Банковские реквизиты: | Наименование банка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование отделения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет получателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корр.счет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН банка | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город банка | Получатель платежа (ФИО) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительная информация (лицевой счет, номер карты и др.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Образец подписи | 13.1. Образец печати (для нотариусов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||