04.03.19
08:00
Совместный осмотр с заведующим отделением Жапаровым А. М.
Жалобы: На боли в области верхней челюсти справа, припухлость щечной области справа затрудненный прием пищи, повышение температуры тела до 37,5с, потеря аппетита, слабость, головную боль.
Аn. Morbi: Со слов пациента, периодически беспокоил зуб на верхней челюсти справа. 2 дня назад боль усилилась, появилась припухлость щечной области справа, которая стала нарастать, состояние ухудшилось. 03.03.19 С вышеуказанными жалобами обратился в приемное отделение ГКБ №5, осмотрен врачом ЧЛХ №2, установлен диагноз “Абсцесс щечной области справа от 1.2,1.3 зубов”, произведена операция “ Вскрытие абсцесса” под местным обезболиванием. Госпитализирована в экстренном порядке во 2-ое ЧЛО.
Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит и ТВС отрицает. На “Д” учете не состоит. Аллергоанамнез не отягощен.
St.presents: Общее состояние средней степени за счет гнойно-воспалительного процесса, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД- 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС- 80 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
St. Localis: При визуальном осмотре лицо асимметрично за счет припухлости щечной области справа. Кожа над припухлостью гиперемирована, в складку собирается. Пальпация щечной области справа болезненна. В основании определяется инфильтрат размером 3.0х1.0х1.0см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Открывание рта свободное, глотание безболезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в области 1.2,1.3 зубов десна гиперемирована, отечна. Альвеолярный отросток в/ч справа «муфтообразно», при пальпации болезненный, симптом флюктуации положительный. В полости рта по переходной складке верхней челюсти наличие послеоперационной раны, края раны покрыты фибринозным налетом.
|
|
По данным R-снимка ОПГ: Разрежения костной ткани в облости 1.2,1.3 зубов.
Диагноз: Одонтогенный абсцесс щечной области справа от 1.2,1.3 зубов.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Кал на я/глист
План лечения:
1. Антибактериальная терапия: (Цефотоксим по 1 гр х 2 раза в/м -5 дней;,)
2. Кетотоп 2.0 в\м 3 дня, 1 раз в день при болях.
3. Противогрибковая терапия - Флунол 150мг, 1 кап на 3-й день.
4. Глюкоза 5% 250+вит.С 6.0 в/в капельно
5. Метрид 100,0 в/в капельно.
6. Амоксизилин 600+физ.р 50 в\в
Л/В: Молдахметова Г. С.
З/О: Жапаров А. М.
04.03.19
Обоснования клинического диагноза
Жалобы: На боли в области верхней челюсти справа, припухлость щечной области справа затрудненный прием пищи, повышение температуры тела до 37,5с, потеря аппетита, слабость, головную боль.
Аn. Morbi: Со слов пациента, периодически беспокоил зуб на верхней челюсти справа. 2 дня назад боль усилилась, появилась припухлость щечной области справа, которая стала нарастать, состояние ухудшилось. 03.03.19 С вышеуказанными жалобами обратился в приемное отделение ГКБ №5, осмотрен врачом ЧЛХ №2, установлен диагноз “Абсцесс щечной области справа от 1.2,1.3 зубов”, произведена операция “ Вскрытие абсцесса” под местным обезболиванием. Госпитализирована в экстренном порядке во 2-ое ЧЛО.
|
|
Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит и ТВС отрицает. На “Д” учете не состоит. Аллергоанамнез не отягощен.
St.presents: Общее состояние средней степени за счет гнойно-воспалительного процесса, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД- 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС- 80 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
St. Localis: При визуальном осмотре лицо асимметрично за счет припухлости щечной области справа. Кожа над припухлостью гиперемирована, в складку собирается. Пальпация щечной области справа болезненна. В основании определяется инфильтрат размером 3.0х1.0х1.0см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Открывание рта свободное, глотание безболезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в области 1.2,1.3 зубов десна гиперемирована, отечна. Альвеолярный отросток в/ч справа «муфтообразно», при пальпации болезненный, симптом флюктуации положительный. В полости рта по переходной складке верхней челюсти наличие послеоперационной раны, края раны покрыты фибринозным налетом.
По данным R-снимка ОПГ: Разрежения костной ткани в облости 1.2,1.3 зубов.
Проведенные обследования:
Лабораторные данные
От 03.03.19: ОАК - гемоглобин 84г/л, эритроциты 3.9х10х12\л, лейкоциты 10.0х10х9\л, тромбоциты 318х10х9/л, эозинофилы 0.3%, Моноциты 9.2%, Лимфоциты 16.2%, СОЭ 55 мм/ч, микрореакция отр.,
От 03.03.19: ОАМ - Отн. Плотность 1010, прозрачная, желтая, Белок abs, плоский эпителий ед. в поле зрения, лейкоциты 3-5. эритроциты 0-0-0.
От 03.03.19: ОАК - Кал на я/глист отр.
На основании вышеуказанного выставляется клинический диагноз: Одонтогенный абсцесс щечной области справа от 1.2,1.3 зубов.
Л/В: Молдахметова Г. С.
З/О: Жапаров А. М.