STATUS NEUROLOGICUS
Контакт с пациентом продуктивен. Сознание ясное. Ориентируется в месте времени и собственной личности. Вступление с обследуемым в контакт легкое. Кратковременная и долговременная память сохранена. Внимание устойчивое. Мышление замедленного темпа. Интеллект: соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту, социальному положению. Эмоциональная сфера, настроение, поведение подавленные. Нарушения сна отсутствуют. Пациентка критично относится к своему заболеванию.
Исследование речевой функции:
Сенсорная речь(рецептивная): больной понимает смысл сказанных слов. Понимает и выполняет сказанные инструкции. Понимает и выполняет сказанные сложные инструкции. Понимает смысл фраз. Понимает смысл рассказа.
Моторная речь(экспрессивная): повторяет буквы, слоги, слова фразы. Автоматическая рядовая речь не нарушена. Свободно говорит.
Конструктивный праксис.
Гнозис обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой, соматосенсорный сохранены.
Способности счета и математических функций, понимание музыки, писать и читать сохранены.
Черепно-мозговые нервы:
I пара - n.olfactorius. Больной ощущает соответствующие запахи и называет пахучее вещество с обоих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
II пара – n.opticus. Острота зрения снижена. Правильно определяет различные цвета. При проведении ориентировочного теста с полотенцем делит его ровно пополам. При проведении ориентировочного теста с импровизированным периметром получены ориентировочные границы полей зрения: на правом и на левом глазу изменений видения белой точки не обнаружено.
III,IV, VI пары – nn.Oculomotorius, Trohlearis et Abducens. У больного глазные щели обычных размеров, одинаковы на обоих глазах (2,5 см), зрачки округлые средней величины, симметричные с обоих сторон. Косоглазие и выстояние (экзофтальм, энофтальм) отсутствует. На свет реакция содружественная. На конвергенцию и аккомодацию обычная. Объём движений глазных яблок не полный, влево снижен. Нистагм при горизонтальном движении глаз влево и вправо.
V пара – n.Trigeminus. Снижения чувствительности на лице и голове нет. Корнеальные и коньюктивальные рефлексы сохранены. Сила жевательных мышц изменена, снижена с правой стороны.
VII пара – n.Facialis. Глазные щели S=D, лицо в покое не симметрично. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, смыкание век, зажмуривание глаз, оскал зубов выполняется нормально в полном объеме и без изменений. Симптомы "ресниц", "паруса", феномен Белла не проявляется. Лакримация и гиперакузия не выражены. Вкус на передних ⅔ языка не изменён.
VIII пара – n.Vestibulocochlearis. Острота слуха на шепотную и разговорную речь не изменена. Обнаружены системное головокружения, нистагм и вестибулярная атаксия.
IX, X пары – nn.Glossopharingeus et Vagus. Ощущение вкуса на задней ⅓ языка не изменено. Нёбный и глоточный рефлексы сохранены. Фонация без изменений. Глотание замедленно. ЧСС 70 уд./мин. Сердцебиение ритмичное. ЧДД 16/мин.
XI пара – n.Accesorius. Больной поднимает плечи и поворачивает голову без затруднений. Трофика трапецивидной и кивательной мышцы удовлетворительная. Положение головы смещено на правую сторону. Хлопковая проба отрицательна.
XII пера – n.Hypoglossus. Положение языка вне полости рта отклонено от средней линии вправо. Атрофия, фибрилляции и гиперкинезы отсутствуют. Произношение слов и артикуляция с выраженными дефектами.
Симптомы орального автоматизма:
Патологических рефлексов Аствацатурова, Аствацатурова, штрихового рефлекса, сосательного рефлекса, Корчикяна, Маринеску-Родовича не обнаружено.
Двигательная сфера:
Положение тела активное. Мышцы нижних конечностей несколько гипотрофированны. Активные движения сохранены на верхних конечностях, на нижних отсутствуют. Мышечный тонус нижних и верхних конечностей увеличен по спастическому типу, сила мышц левых и правых конечностей снижена. Активные и пассивные движения затруднены. Скорость движений снижена.
Пациент не ходит.
Физиологические сухожильные и периостальные рефлексы:
1. С двухглавой мышцы плеча – вызывается с обеих сторон
2. С трёхглавой мышцы плеча – вызывается с обеих сторон.
3. Карпорадиальный – отмечается с обеих сторон.
4. Коленный – вызывается с обеих сторон. (расширения рефлексогенных зон нет).
5. Ахиллов – вызывается с обеих сторон.
6. Подбородочный рефлекс вызывается
Кожные рефлексы:
1. Брюшные: верхний, средний, нижний – отмечаются с обеих сторон.
2. Подошвенный – положительный.
Патологические рефлексы:
1. Сгибательные кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляско, Жуковского) – отрицательны с обеих сторон.
2. Сгибательные стопные (Россолимо, Жуковского, Бехтерева I, II) – отрицательны с обеих сторон.
3. Разгибательные стопные (Бабинского, Пуссепа, Шеффера, Оппенгейма) – отрицательны с обеих сторон.
Патологические сикинезии: не определяются
Защитные рефлексы (Давиденкова, Бехтерева-мари-Фуа, Ремака) – отрицательные.
Рефлексы орального автоматизма (Хоботковый, назолабиальный, ладонно-подбородочный, дистанс оральный ) –отрицательны.
Исследование функции мозжечка (координация движений):
Статическая (локомоторная):
1. Устойчивость в позе Ромберга простой и усложнённой – неустойчив.
2. Астазия-абазия - отрицательные
Динамическая (Кинетическая):
1. Пальце-носовая проба и пальце-молоточковая проба - выполняется обеими руками с трудом.
2. Пяточно-коленная проба не выполняется.
3. Проба на адиадохокинез – запаздывание справа.
4. Проба на соразмеренность движений отрицательна.
5. Патологические синэргии отсутствуют.
6. Отмечается нистагм.
7. К самостоятельному передвижению не способна.
8. Характер речи и письма изменён.
Чувствительная сфера:
1. Болевая, температурная, тактильная, мышечносуставная, кинестетическая, локализационная, дискриминационная и двухмернопространственная чувствительность - не нарушена.
2. Стереогноз сохранён.
3. Симптомы растяжения мышц (симптомы Нери, Секара, Лесага, Мацкевича, Вассермана) – отрицательные.
Функции тазовых органов:
Дефекация и мочеиспускание не нарушены. Половые функции сохранены.
Менингеальные симптомокомплексы:
Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского, средний симптом Брудзинского, нижний симптом Брудзинского, симптом Бехтерева, менингеальная поза, отрицательны.
Вегетативная нервная система:
Тонус ВНС:
1. Дермографизм местный, красный.
2. Дермографизм рефлекторный положительный.
3. ЧДД 16/мин.
4. ЧСС 70уд/мин.
5. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
6. Зрачки расширенны(симпатикотония).
7. Реакция на свет – миоз (Содружественная реакция).
8. Присутствует реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию.
9. Температура кожи нормальная.
10. Хорошая переносимость холода.
11. Потоотделение и саливации в норме.
12. Пилоромоторный рефлекс (рефлекс "гусиной кожи") отрицательный.
Реактивность ВНС:
1. Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера положительный.
2. Рефлекс с синокаротидной зоны положительный.
3. Рефлекс Ру-Тома (Солярный) положительный – снижение ЧСС на 5уд./мин.
4. Рефлекс Ортнера положительный – снижение ЧСС на 4уд./мин.
5. Холодовая реакция.
6. Реакция зрачка на боль
Адекватность реакции на раздражитель:
1. Клиностатическая проба (Даниелополу) – замедление ЧСС на 3 уд/мин.
2. Ортостатическая проба (Превеля) – увеличение ЧСС на 6 уд/мин.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании клинических проявлений и проведенных исследований можно заключить что в процесс повреждения вовлечены: мозжечок, двигательная зона коры больших полушарий.
Нарушение координации движений - помахивание при выполнение пальценосовой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка указывает на поражение левого полушария мозжечка.
По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двигательной функции - наличие мышечной гипотрофии в дистальных отделах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных, ахилловых, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженных патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних конечностей, вызванным поражением пирамидных путей.