Анкета
1.
| Место для фотографии |
Имя __________________________________
Отчество __________________________________
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
| 5. Образование (где обучались, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому. | |
| 6.Послевузовое профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторнатура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата |
11. Выполняемая работа с начала трудовой (учебной деятельности) (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, общеобразовательных учреждениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а так же муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя отчество.
| Степень родства | Фамилия, Имя, Отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а так же муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта
________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе по формированию молодежной администрации Путятинского муниципального района и резерва управленческих кадров для замещения вакантных должностей муниципальной службы в муниципальном образовании Путятинский муниципальный район Рязанской области
«___»_____________20___г. Подпись _________________
24. Я, ___________________________________________________________________,
в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 г. №152-ФЗ в целях исполнения организацией обязанностей по предоставлению отчетности даю согласие администрации муниципального образования – Путятинский муниципальный район Рязанской области, а именно: Ф.И.О., адрес, номер и серия паспорта, сведения о выдаче паспорта и выдавшем органе, дате выдаче, номера ИНН, СНИЛС, то есть на совершение действий, предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона «О персональных данных»
«___»_____________20___г. Подпись _________________
25.На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)
«___»_____________20___г. Подпись _________________
Фотография и данные о трудовой (учебной деятельности), воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, справке образовательного учреждения, документами об образовании и воинской службе.
МП
«___»_____________20___г. ____________________________________
(подпись, фамилия секретаря организационного комитета)