МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
1. Тема занятия: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ.
2. Мотивация. Анемия(малокровие)-заболевания, часто встречающиеся во всех возрастных группах, осложняющее течение многих болезней терапевтического,хирургического и гинекологического профиля, поэтому распознавание и дифференциациальная диагностика анемии является важной задачей в практической деятельности врачей многих специальностей.
3. Цель практического занятия:
Студент должен знать этиологию,патогенез,клинику диагностику и дифференциальную диагностику железодефицитной анемии (ЖДА). Для этого студент должен уметь выявлять и дифференцировать жалобы больного связанные с дефицитом железа, а также объективные симптомы, обусловленные ЖДА доставить план обследования больного;уметь интерпретировать общий и биохимический анализы крови, отражающие дефицит железа в организме.
Уметь дифференцировать ЖДА с сидероахрестическими анемиями;с анемиями, связанными с дефицитом витамина В12, с повышенным кроверазрушением и с нарушением кроветворения при апластических и гипопластических анемиях.Он должен усвоить,что ЖДА -это всегда вторичноете заболевание, поэтому в его лечении необходимо учитывать этиологический фактор.
Студент должен уметь выбрать оптимальный вариант лечения ЖДА: пероральные или парентеральные препараты железа, обосноватф, > длительность курса лечения. При этом должен знать, что курс.0; лечения ЖДА сначала имеет целью насыщение мобильного пула железа, а затем повышения его запасов;профилактику рецидива при сохранении анемизирующего фактора. Нужно знать показания к переливанию кровезамещающих жидкостей и эритромассы при ЖДА.
4. Самоподготовка к занятию.
Изучить обмен железа в организме, значение биметалла железа для кроветворения; развитие гемопоэтической клетки / схему гемопоэза /, регуляцию кроветворения / роль эритропоэтина, витаминов, иммунной и нервной системы /; знать показатели кроветворения - периферической крови миелограммы в норме, лабораторные нормы железа в сыворотке крови. При подготовке к занятию должен использовать учебник по внутренним болезням для студентов 4 курса и дополнительную литературу / см. в конце методической разработки /,тестовые задания и ситуационные задачи с эталоном ответов / прилагаются /.
5. Работа на занятии.
Работа на занятии ведется соответственно методической разработки преподавателя по теме ЖДА.
1. Опрос студентов с целью выяснения исходных знаний-30 мин.
2. Работа с больным / расспрос, физическое исследование-30 мин. Обсуждение информации по больному, установление предварительного диагноза; Дифференциальный диагноз; план обследования больного и его обследование, обсуждение полученных результатов обследования, этиологии и патогенеза. Дифференциальная диагностика, общие принципы лечения и индивидуальное лечение курируемого больного; профилактика и прогноз - 1час. 55 мин.
3. Контроль усвоения знаний: решение ситуационных задач, тестов, разбор анализов крови, миелограмм-20 мин.
6. Место занятия - учебная комната, палата, лаборатория.
7. Оснащение: схема кроветворения, анализы крови, миелограммы, биохимический анализ крови с показателями гемопоэза; результаты исследования больного, проведенные с целью установления причины ЖДА.
8. Время проведения занятия - с 9 час.до 12 час. 15 мин.
9. Форма отчетности студента: контроль усвоения знаний по тестам, ситуационным задачам.
10. Литература.
Обязательная.
а) Гусева Е.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови. М.МЕД – пресс-информации. 2015.-с.28-141.
б) Циммерман Я.С., Бабушкина Г.Д. Руководство по внутренним болезням. От симптома и синдрома к диагнозу и лечению. Под общей редакцией Ф.И.Комарова. М.-МИА, 2016; с. 59 – 150.
Дополнительная.
а) Городицкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитные анемии. Лечение и диагностика. Методические рекомендации. М., Медпрактика. 2007.- 27 с.
б) Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови. М. МЕД-пресс-информация. 2005. с. 28-141.
11. Вопросы для самоподготовки.
11.1. Обмен железа в организме.
11.2. Значение биометалла железа для кроветворения.
11.3. Схема кроветворения.
11.4. Анализ периферической крови здорового человека.
11.5. Миелограмма здорового человека.
11.6. Нормальные показатели железа в сыворотке крови.
11.7. Регуляция эритропоэза.
11.8. Нормальные показатели общей и латентной железо - связывающей способности сыворотки крови.
12. Контрольные вопросы по усвоению знаний темы "Железодефицитная анемия".
12.1. Жалобы больного, связанные с дефицитом железа.
12.2. Основные причины железо дефицитной анемии / ЖДА /.
12.3. Критерии диагностики ЖДА.
12.4. План обследования больного с ЖДА.
12.5. Дифференциальная диагностика ЖДА с сидероахрестическими анемиями.
12.6. Дифференциальная диагностика с В-12 дефицитными анемиями.
12.7. Дифференциальная диагностика ЖДА с гемолитическим анемиями.
12.8. Дифференциальная диагностика ЖДА с апластическими анемиями.
12.9. Этапы лечения больного с ЖДА.
12.10. Препараты, содержащие железо.
ПРИЛОЖЕНИЕ №1.
Ситуационные задачи по теме "Анемии"
ЗАДАЧА №1
Пациентка Л., 67 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, шум в голове, сопровождающиеся частым сердцебиением, которые беспокоят ее в течение месяца.
Страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение двух последних лет регулярно принимает энап по 10 мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух месяцев назад обратилась к терапевту по месту жительства по поводу болей в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак (50 мг 3 раза в сутки), который пациентка принимает регулярно до настоящего времени, с хорошим эффектом, однако около месяца назад она отметила появление темного, дегтеобразного, стула.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках, шум волчка. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 50 г/л, эритроциты - 2,6 млн, ЦП - 0,58.
Анализ мочи без патологии.
В анализе кала: бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.
Дайте ответы на следующие вопросы.
1 Пациентка Л., 67 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, шум в голове, сопровождающиеся частым сердцебиением, которые беспокоят ее в течение месяца.
Страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение двух последних лет регулярно принимает энап по 10 мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух месяцев назад обратилась к терапевту по месту жительства по поводу болей в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак (50 мг 3 раза в сутки), который пациентка принимает регулярно до настоящего времени, с хорошим эффектом, однако около месяца назад она отметила появление темного, дегтеобразного, стула.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках, шум волчка. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 50 г/л, эритроциты - 2,6 млн, ЦП - 0,58.
Анализ мочи без патологии.
В анализе кала: бензидиновая реакции резко положительные.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1.Сформулируйте предварительный клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
2. Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.Укажите ожидаемые результаты.
3.Назначьте лечение и обоснуйте его.
Задача №2
Пациент Б., 67 лет, жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольших физических нагрузках (подъем на один этаж), преходящее ощущение онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.
Указанные симптомы беспокоят около трех месяцев. Из анамнеза известно, что пациент наблюдается в онкологическом диспансере в связи с субтотальной резекцией желудка по поводу рака, проведенной шесть лет назад (данных о рецидиве заболевания нет). Телосложение нормальное, кожные покровы и склеры бледные, с желтушным оттенком, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца сохранены, шумов нет. ЧСС - 76 в минуту. АД - 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см по среднеключичной линии, безболезненна, край ровный, поверхность гладкая.
В общем анализе крови: гемоглобин - 65,1 г/л, эритроциты -1,6 млн, ЦП - 1,6 выраженный анизоцитоз, лейкоциты - 3,15 тыс., тромбоциты - 98,7 тыс., ретикулоциты -0,2, СОЭ - 8 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: железо – 26, 3 г/л, ферритин 28 г/л, насыщение трансферрина железом - 91%, общий билирубин – 35 ммоль/л, свободный билирубин 30 ммоль/л
Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клетками. Эритропоэз смешанный - мегалонормобластический. Имеются гигантские и уродливые палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Найдены единичные мегакариоциты.
Дайте ответы на следующие вопросы.
1.Выделите основные синдромы. Cформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.Укажите ожидаемые результаты.
3. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
4.Назначьте лечение и обоснуйте его.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2.
Тесты текущего контроля по теме "Анемии"
Дайте один правильный ответ.
1. Какой тип изменения в периферической крови характерен для железодефицитной анемии:
а) гипохромный, микроцитарный;
б) гиперхромный, макроцитарный;
в) нормохромный, макроцитарный.
2. Для диагностики железодефицитной анемии и анемии, связанной с нарушением синтеза гема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:
а) возраст пациентов;
б) тяжесть анемии:
в) цветовой индикатор;
г) содержание железа в сыворотке.
3. У 42-летней пациентки, страдающей меноррагией, было обнаружено снижение гемоглобина до 90 г / л, гипохромия эритроцитов, низкий уровень сывороточного железа; отмечены ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи; Какой из следующих диагнозов является правильным:
а) сидерохристическая анемия;
б) талассемия;
в) железодефицитная анемия;
г) B12-дефицитная анемия.
4. У пациентки 30 лет была диагностирована железодефицитная анемия вследствие меноррагии; какое утверждение относительно ведения пациента является правильным:
а) дефицит железа можно исправить, съедая до 300г отварной говяжьей печени в день;
б) препараты железа следует назначать внутрь;
в) при отсутствии эффекта в течение недели от приема препаратов внутрь
необходимо назначать парентеральные препараты железа;
5. Какое из исследований не является информативным при анемии неизвестного происхождения у пациента на фоне приема ферроплекса в течение недели.
а) анализ кала на скрытую кровь;
б) изучение уровня непрямого билирубина;
в) исследование уровня сывороточного железа;
г) исследование количества лейкоцитов и тромбоцитов.
6. B12-дефицитная анемия развивается в следующих условиях, кроме:
а) мальабсорбция витамина В12;
б) конкурентное потребление витамина В12 (инвазия широким лентецом),
в) после гастрэктомии;
г) дефицит железа.
7. Для миелограммы больного с В12-дефицитной анемией характерно:
а) мегалобластный тип кроветворения;
б) нормобластный тип кроветворения с раздражением эритроидного ростка;
в) пустой костный мозг.
8. У пациента с атрофией слизистой желудка с наличием анемии неясного генеза в сочетании с умеренной лейкопенией и тромбоцитопенией было сделано пять инъекций витамина B12. С наибольшей вероятностью вы можете определить в последующем анализе крови:
а) микроцитоз;
б) гипохромия эритроцитов;
в) ретикулоцитоз;
г) ретикулоцитопения;
г) смещение лейкоформулы влево.
9. У 70-летнего пациента с гиперхромной анемией с ретикулоцитопенией, умеренной лейкопенией и тромбоцитопенией врач заподозрил опухоль желудка, в связи с которой была выполнена гастроскопия. Какие изменения слизистой оболочки желудка были обнаружены.
а) множественные эрозии желудка;
б) полип антрального отдела желудка;
в) атрофия слизистой оболочки;
г) гипертрофический гастрит.
10. При дифференциальной диагностике наследственногомикросфероцитоза (болезнь Минковского-Шоффара) и доброкачественной гипербилирубинемии основным диагностическим признаком является:
а) уровень билирубина;
б) общее состояние больного;
в) уровень гемоглобина;
г) морфология эритроцитов.
11. Основное количество железа в организме человека всасывается
а) нисходящая часть толстой кишки
б) тонкая кишка
с) подвздошной кишки
г) кишка
12. За сутки железо всасывается не больше
а) 0.5-1.0мг
б 2-2,5мг
в) 4-4,5 мг
г) 10-12,01 мг
7) 0-8,0 мг
13. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии у мужчин является
а) кровопотеря из желудочно-кишечного тракта
б) эзофагит
в) алкогольный стеатогепатит
г) гематурическая форма гломерулонефрита
д) рак почки
14. Характерная жалоба пациента с дефицитом витамина В12
а) хромота
б) боль за грудиной
в) жжение языка
г) близорукость
е) тошнота
15. Какой фактор необходим для усвоения витамина В12
а) соляная кислота
б) гастрин
в) гастромукопротеин
г) пепсин
д) фолиевая кислота
16. Малиновый язык наблюдается при анемии
а) железодефицитная
б) гемолитическая
в) острая постгеморрагическая
г) дефицит B12
е) апластическая
17. Сывороточное железо уменьшается при
а) B 12 дефицитная анемия
б) лейкоз
в) эритремия
г) фолиевая дефицитная анемия
д) железодефицитная анемия
18. При железодефицитной анемии не наблюдается
а) извращение вкуса
-б) ломкость волос и ногтей
в) трещины в уголках рта
г) гипергидроз
19.Не вызывает анемию
а) недостаточное потребление железа с пищей
б) резекция желудка
в) кровотечение
г) артериальная гипертония
20. При анемии возможны следующие изменения общего анализа крови
а) снижение гемоглобина и эритроцитов
б) увеличение эритроцитов и гемоглобина
в) лейкоцитоз
г) замедление СОЭ
е) тромбоцитоз
21. При анемии рекомендуется диета.
а) ограничение бобовых, мясных продуктов
б) овощи, фрукты, мясо
в) ограничение жира
г) ограничение соли
22. Фуникулярныймиелоз характерен для
а) дефицит железа
б) гемолитическая анемия
в) острая постгеморрагическая анемия
г) дефицит B12
е) апластическая анемия
23.Сидропенический синдром характерен для анемии
а) железодефицитная
б) гемолитическая
в) острая постгеморрагическая
г) В12-дефицитных
е) апластическая
24. Желтуха наблюдается при анемии
а) железодефицитной анемии
б) гемолитической
в) острая постгеморрагической