Под сосудистым доступом в интенсивной терапии, как правило, понимают обеспечение пациенту долгосрочной венозной линии. Постоянный венозный доступ позволяет осуществлять длительную инфузионную терапию, титровать симпатомиметические и вазоактивные препараты, осуществлять многократные заборы крови для выполнения различных лабораторных исследований и т.д. Исторически сосудистый доступ эволюционировал от использования металлических канюль и игл до применения удобных одноразовых пластиковых катетеров, которые могут оставаться в сосуде пациента в течение длительного времени.
В интенсивной терапии различают периферический и центральный венозные доступы. Периферический доступ наиболее распространен, технически наиболее прост и сопровождается меньшим числом осложнений. В то же время, центральный венозный доступ позволяет вводить пациенту вазоактивные и инотропные препараты, измерять некоторые параметры системной гемодинамики, вводить препараты, которые раздражают стенку вены, проводить пациенту почечно-заместительную терапию и т.д. В связи с появлением на рынке качественных периферических катетеров, которые могут оставаться в сосудистом русле в течение длительного времени, показания к центральному доступу в последнее время значительно сузились и представлены следующими пунктами:
- Титрование вазоактивных и инотропных препаратов (исключение может составлять введение дофамина в течение короткого времени);
- Инфузия растворов, раздражающих стенку вены (например, препаратов для парентерального питания);
- Полная техническая невозможность альтернативы в виде периферического венозного доступа.
Необходимость измерения ЦВД в настоящее время не рассматривается в качестве показания для установки центральной венозной линии, так как этот показатель очень непостоянен, зависит от множества факторов и далеко не всегда адекватно отражает преднагрузку. Для определения волемического статуса пациента в настоящее время предложен ряд более точных и менее инвазивных методик.
|
|
При выборе вида венозного доступа (центрального или периферического) довольно часто встает вопрос о максимальной скорости инфузии. Мнение о том, что центральный венозный катетер всегда обеспечивает более высокую скорость инфузии по сравнению с периферическим, глубоко ошибочно. Согласно закону Пуазейля, скорость течения жидкости в системе будет определяться диаметром (прямая зависимость) и длиной (обратная зависимость) наиболее узкого участка в этой системе. Следовательно, более широкий и короткий катетер, установленный в периферическую вену, обеспечит более высокую скорость инфузии по сравнению с менее широким и более длинным центральным.
Периферический венозный доступ осуществляется при помощи венозных катетеров различного диаметра. Катетер может иметь боковой порт, что позволяет осуществлять болюсы лекарственных препаратов во время инфузии. Основное правило при постановке периферического катетера: он должен ставиться как можно более дистальнее. Это обеспечивает, с одной стороны, удобство для пациента, а с другой служит гарантией того, что в случае тромбирования вены катетер можно будет переставить проксимальнее. Постановка периферических катетеров крупного диаметра (14–16 G) сопровождается выраженными болевыми ощущениями и требует проведения аппликационной или внутрикожной анестезии в месте катетеризации. Максимальный срок стояния периферического венозного катетера — 72 часа.
|
|
Центральный венозный доступ осуществляется при помощи катетеризации центральной вены — верхней или нижней полой. Доступ к верхней полой вене производится черед подключичную или внутреннюю яремную, а к нижней — через бедренную. При доступе к верхней полой вене доступ через внутреннюю яремную вену более предпочтителен ввиду меньшего риска осложнений катетеризации; в то же время подключичная вена более удобна для пациента при длительном стоянии катетера. Бедренную вену рекомендуется использовать как можно реже ввиду высокого риска инфекционных осложнений. Катетеризация центральных вен осуществляется обычно при помощи методики Сельдингера (по игле в вену заводится проводник, игла удаляется, а по проводнику проводится катетер) или по методике «катетер на игле» (значительно реже). В последнее время для катетеризации центральных вен активно используется УЗИ-навигация, что позволяет визуализировать вену в момент пункции и тем самым снизить риск осложнений. Для предотвращения смещения центральный венозный катетер фиксируется лигатурой, поверх которой накладывается асептическая повязка. Сроки стояния центрального венозного катетера зависят от его состояния, состояния места пункции и обычно колеблются от нескольких дней до двух недель и более. 
