| 1. Дата и время несчастного случая | ||||||||||||
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | ||||||||||||
| количество полных часов от начала работы) | ||||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая | ||||||||||||
| принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя — | ||||||||||||
| физического лица) | ||||||||||||
| Наименование структурного подразделения | ||||||||||||
| 3. Организация, направившая работника | ||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | ||||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | ||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | ||||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | ||||||||||||
| фамилия, имя, отчество | ||||||||||||
| пол (мужской, женский) | ||||||||||||
| дата рождения | ||||||||||||
| профессиональный статус | ||||||||||||
| профессия (должность) | ||||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | , | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
| в том числе в данной организации | ||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж | ||||
| (число, месяц, год) | ||||
| Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |||
| (нужное подчеркнуть) | ||||
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||
| (число, месяц, год) | ||||
| Стажировка: с « | » | г. по « | » | г. | |||||||||
| (если не проводилась — указать) | |||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
| случай с « | » | г. по « | » | г. | |||||||||
| (если не проводилось — указать) | |||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай | ||||||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | ||||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||||||||
| факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||||||||
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | ||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) | ||||||||||
| 8. Обстоятельства несчастного случая | ||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | ||||||||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | ||||||||||
| установленные в ходе расследования) | ||||||||||
| 8.1. Вид происшествия | ||||||||||
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о | ||||||||||
| тяжести повреждения здоровья | ||||||||||
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | ||||||||||
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по | ||||||||||
| результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | ||||||||||
| 8.4. Очевидцы несчастного случая | ||||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | ||||||||||
| 9. Причины несчастного случая | ||||||||||
| (указать основную и сопутствующие причины | ||||||||||
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | ||||||||||
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | ||||||||||
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | ||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, | ||||
| иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||||
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 | ||||
| настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать | ||||
| степень его вины в процентах) | ||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | ||||
| (наименование, адрес) | ||||
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | ||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |
| (фамилии, инициалы, дата) |
Домашнее задание:
1.Составить конспект по теме «Расследование и учет несчастных случаев»
2. Самостоятельно заполнить акто несчастном случае на производстве
3. Выполнить задание на стр. 3 и ответить на контрольные вопросы по теме