1. Дата и время несчастного случая | ||||||||||||
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | ||||||||||||
количество полных часов от начала работы) | ||||||||||||
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ||||||||||||
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая | ||||||||||||
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя — | ||||||||||||
физического лица) | ||||||||||||
Наименование структурного подразделения | ||||||||||||
3. Организация, направившая работника | ||||||||||||
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | ||||||||||||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | ||||||||||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) | ||||||||||||
5. Сведения о пострадавшем: | ||||||||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||||||||
пол (мужской, женский) | ||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||
профессиональный статус | ||||||||||||
профессия (должность) | ||||||||||||
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | , | |||||||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
в том числе в данной организации | ||||||||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж | ||||
(число, месяц, год) | ||||
Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |||
(нужное подчеркнуть) | ||||
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||
(число, месяц, год) | ||||
Стажировка: с « | » | г. по « | » | г. | |||||||||
(если не проводилась — указать) | |||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай с « | » | г. по « | » | г. | |||||||||
(если не проводилось — указать) | |||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай | ||||||||||
(число, месяц, год, № протокола) | ||||||||||
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||||||||||
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||||||||
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||||||||
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | ||||||||||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) | ||||||||||
8. Обстоятельства несчастного случая | ||||||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | ||||||||||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | ||||||||||
установленные в ходе расследования) | ||||||||||
8.1. Вид происшествия | ||||||||||
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о | ||||||||||
тяжести повреждения здоровья | ||||||||||
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | ||||||||||
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по | ||||||||||
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | ||||||||||
8.4. Очевидцы несчастного случая | ||||||||||
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | ||||||||||
9. Причины несчастного случая | ||||||||||
(указать основную и сопутствующие причины | ||||||||||
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | ||||||||||
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | ||||||||||
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | ||||
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, | ||||
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||||
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 | ||||
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать | ||||
степень его вины в процентах) | ||||
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | ||||
(наименование, адрес) | ||||
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | ||||
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |
(фамилии, инициалы, дата) |
Домашнее задание:
1.Составить конспект по теме «Расследование и учет несчастных случаев»
2. Самостоятельно заполнить акто несчастном случае на производстве
3. Выполнить задание на стр. 3 и ответить на контрольные вопросы по теме