РЕИНФУЗИЯ КРОВИ
Реинфузией крови называют обратное переливание в сосудистое русло больного крови, теряемой им в результате операции, травмы или патологического процесса. Высокая клиническая эффективность метода реинфузии крови убедительно доказана более чем столетней историей его практического применения. Реинфузия аутокрови предотвращает опасности, связанные с переливанием донорской крови, дает ощутимый экономический эффект. В этом главные преимущества метода. Вопросам изучения и совершенствования метода реинфузии крови в настоящее время посвящается все возрастающее число исследований.
ПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ
Показанием для проведения реинфузии крови является значительная операционная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма. Принципиально можно считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии. Реинфузия крови является спасающим больного лечебным мероприятием при неожиданных массивных кровотечениях. Отмечена высокая эффективность реинфузии крови в экстренной хирургии при разрывах селезенки, печени, почек, при нарушенной внематочной беременности, при операциях на крупных сосудах, на органах грудной клетки и при целом ряде других хирургических вмешательств.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ
1. Гнойное загрязнение излившейся крови.
2. Загрязнение излившейся крови кишечным и особенно толстокишечным содержимым.
3. Операция по поводу злокачественных опухолей.
4. Кровотечения в связи с разрывом матки.
5. Почечная недостаточность.
Следует оговориться, что операции по поводу злокачественных опухолей не всеми признаются в качестве абсолютных противопоказаний к проведению реинфузии крови. Так, И. С. Колесников и соавт. приводят убедительные доводы, что реинфузии не ухудшают отдаленных результатов при операциях по поводу рака легких. Также не всеми авторами считается абсолютным противопоказанием к проведению реинфузии крови и наличие повреждения желудка и тонкого кишечника реинфузия крови, излившейся в операционную рану;
2) реинфузия крови, излившейся в серозные полости до хирургического вмешательства;
3) реинфузия крови при послеоперационных кровотечениях.
Такое подразделение не является формальным. Оно обосновано особенностями реинфузируемой крови и различиями в технике выполнения процедуры. В то же время эта классификация является самой общей, поскольку в отдельных случаях имеет значение объем и скорость кровопотери, полость, в которую происходит кровотечение, время нахождения вне сосудистого русла излившейся крови, характер хирургического вмешательства, патологии или травмы, вызвавших кровотечение, и другие моменты.
Проблема реинфузии крови не относится к числу хорошо разработанных, ряд вопросов требует своего решения. У метода есть некоторые недостатки. К ним относится повреждение форменных элементов, повышенное содержание свободного гемоглобина в собираемой крови, опасность ее бактериального загрязнения, трудность собирания крови без сгустков, большое содержание фибриногена и тромбоцитов, высокая громбопластическая и фибринолитическая активность реинфузируемой крови, нарушения в свертывающей системе крови больного при реинфузиях и некоторые другие недостатки, использование для сбора крови пластикатных силиконизированных трубок, надежная стабилизация собираемой крови, «управляемое» с помощью протамина сульфата применение гепарина, обязательное фильтрование крови при переливании, своевременная коррекция ацидоза, гиповолемии и эффективная, обеспечивающая высокий почасовой диурез, гидратация организма больного во время операции и в ближайщем послеоперационном периоде. В связи с этим реинфузия крови из закрытых серозных полостей допустима только после проведения пробы на наличие гемолиза и установления отсутствия ее бактериального загрязнения. В условиях операционной для выявления гемолиза наиболее удобна проба И. С. Колесникова. Пробу выполняют в пробирке посредством разведения 1 мл собранной крови в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. После центрифугирования или отстаивания содержимого пробирки производится визуальная оценка пробы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывает на выраженный гемолиз и непригодность крови для реинфузии. При небольшом гемолизе реинфузия крови допустима, но при условии обязательного разведения ее изотоническим раствором хлорида натрия и добавления гепарина в дозировке 1000 ЕД на 1000 мл крови.
Разведение и гепаринизация крови при реинфузиях является эффективной профилактикой возможных осложнений: тромбогеморрагического синдрома, повреждения почек и др.. При использовании во время реинфузии крови гепарина чрезвычайно важно своевременно выявить гипергепаринемию. Для этого постоянно контролируется время свертывания крови и кровоточивость тканей в ране. При увеличении времени свертывания крови и появлении повышенной кровоточивости тканей гипергепаринемия компенсируется внутривенным введением протамина сульфата из расчета 0,1—0,12 мл 1% раствора протамина сульфата на 100 ЕД введенного гепарина, трансфузиями плазмы, лучше — антигемофильной. Гепаринизация больного очень опасна при множественных костных травмах, особенно при переломах губчатых костей таза и при черепно-мозговых травмах. Эти повреждения являются противопоказаниями к применению гепарина.
Довольно трудно решить вопрос об инфицированности находящейся в серозных полостях крови при отсутствии явных признаков ее бактериального загрязнения. О явной инфицированности крови, находящейся в брюшной полости. свидетельствует повреждение толстого кишечника, а в некоторых случаях и других полых органов. В связи с этим кровь, собранную из брюшной полости при травмах, не следует переливать до полной ревизии ее органов. Для предотвращения инфекционных осложнений И. С. Колесников и соавт. рекомендуют выполнять реинфузии крови на фоне однократного введения больших доз антибиотиков широкого спектра действия, а также строго придерживаться правила: собранная кровь не подлежит хранению — она должна переливаться сразу после установления ее пригодности для реинфузии.
ТЕХНИКА РЕИНФУЗИИ КРОВИ
Для реинфузии крови в хирургической клинике КНИИГПК используют следующие средства.
Медикаменты
1. Гемоконсервант ао флаконах для взятия крови — в соответствующем объему реинфузируемой крови.
2. Раствор гепарина 5 мл— 1 фл.
3. Реополиглюкин 400 мл — 1—2 фл. по потребности.
4. Изотонический раствор хлорида натрия стерильный—1000— 3000 мл
и по потребности.
5. Спирт 70%-50 мл.
6. Раствор хлорида кальция 10% 10 мл—5—10 амп. и по потребности..
7. Раствор протамина сульфата 1% 5 мл- 1-2 амп.
Инструменты и приспособления
1. Устройство для сбора крови, включающее:
а) специальный отсасывающий наконечник стерильный—1 шт.:
б) полиэтиленовую трубку длиной 100—150 см для аспирачии крови
стерильную —1 шт.;
в) пробку для флакона с двумя входными трубками стерильную — 1 шг.;
г) систему для стабилизации аспирируемой крови стерильную — 1 шт.;
д) сменяемый флакон для сбора крови с гемоконсервантом—1 шт.: е) систему вакуумотсоса.
2. Устройство для переливания собранной крови, которое включает:
а) воронку стерильную с переходной трубкой — 1 шт.;
б) стерильный сосуд-накопитель переливаемой крови — 1 шт.:
в) систему одноразового применения для трансфузий с микрофильтром —1 шт.
3. Хирургические пинцеты стерильные — 4 шт.
4. Ножницы стерильные— 1 шт.
5. Зажимы хирургические стерильные—2 hit.
Стерильный материал в боксе
1. Марлевые четырехслойные салфетки размером 20 Х З0 см—10—15 шт.
2. Обычные марлевые салфетки и шарики. Помимо указанных средств, необходимо иметь: манипуляционный столик, оборудование для определения времени свертывания крови по Ли— Уайту, оборудование для определения величины гематокрита.
Реинфузия крови включает два раздельных момента: сбор крови и ее переливание. Соответственно применяют устройство для сбора крови и устройство для переливания крови. Первое устройство должно обеспечить главным образом эффективную стабилизацию собираемой крови и одновременно быструю и автоматичную эвакуацию ее из операционной раны, второе — микрофильтрацию и безопасность переливания крови.