Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
Кафедра терапевтической стоматологии
История болезни
Выполнила студентка
стоматологического факультета
5 курса 10 группы
Мкртчян Гоар
Москва
Паспортные данные
ФИО больного: Гончаров Е.О.
Возраст: 23 года.
Профессия: студент МГСУ
Семейное положение: холост
Адрес проживания: г. Москва, ул. Академика Янгеля д.34 кор.2 кв.130
Дата обращения: 15.05.2016
Жалобы
Пациент жалуется на отечность красной каймы губ, чувство зуда и жжения в губах, затруднение приема пищи
Anamnesis vitae
Гигиенический уход за полостью рта-регулярный, 2 раза в день,проводит с помощью средств и предметов гигиены фирмы «Colgate».
Временные и постоянные зубы прорезывались в сроки, соответствующие физиологической норме.
Характер питания-регулярный. Рацион с преобладанием белковой пищи
Профессиональные вредности не отмечает.
Перенесенные заболевания:ОРВИ, ОРЗ, ветреная оспа,корь в период с 6 м. до 12 лет.
Аллергологический анамнез: Отягощен на все виды цитрусовых фруктов.
Наследственность не отягощена.
Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицает.
Anamnesis morbi
Первичное обращение к врачу.Вчера после длительного пребывания на ветреной местности у больного появилась сухость губ и шелушение,по причине чего он решил использовать гигиеническую помаду. Появление отечности и зуба пациент связывает и с использованием гигиенической помады.Длительное время на солнце не находился. Ранее подобного заболевания не наблюдалось.
Status praesans
Внешний осмотр
Телосложение правильное, конституционный тип по нормостеническому типу. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы обычной окраски, эластичность нормальная,сухости,сыпи,расчесов,кровоизлияний на коже не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно,умеренная.
Асимметрии лица нет.
Регионарные лимфатические узлы(затылочные,лицевые,заушные,поднижнечелюстные,подбородочные,шейные,подключичные) не пальпируются
На гиперемированных и отечных губах и прилажающей к красной кайме губ коже лица имеются мелкие узелки и пузырьки.Большая часть пузырькев вскрылась с возникновением мокнутия и образованием корок.
Осмотр преддверия рта
Слизистая оболочка бледно-розового цвета,умеренно увлажнена. Состояние и уровень прикрепления уздечек губ в пределах физиологической нормы,тяжи предверия отсутствуют,побледнения и отхождения десны от шеек зубов при отведении нижней и верхней гыб, щек нет. Смыкание губ нормальное.Подбородочные, носогубные складки выражены умеренно.
Глубина преддверия полости рта-средняя.
Прикус ортогнатический,скученности,дистопированных зубов нет.
Десневые сосочки плотно прикрепляются к шейкам зубов,во фронтальном отделе треугольной формы,в боковых – трапецевидной. При пальпации слюнных желез из выводных проток выделяются капли слюны
Тонус жевательных и мимических мышц в норме.
Осмотр полости рта:
Слизистая оболочка десен бледно-розового цвета,нормально увлажнены,без патологических изменений,отечности не наблюдается.
Слизистая оболочка твердого и мягкого неба темно-красного цвета,умеренно-увлажнена,без патологических изменений.Уровень прикрепления и длина уздечки языка в пределах физиологической нормы
Язык нормальных размеров,умеренной влажности,без патологических изменений
Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.
Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет
ИГ=2
Осмотр зубов
Зубная формула
| О | С | С | О | ||||||||||||
| О | П | П | П | С | О |
Прикус физиологический по ортогнатическому типу.
Цвет зубов – А3. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено.
Дифференциальная Диагностика
1.Аллергический контактный хейлит. При отличительном контактном хейлите в отличи от экземы губ процесс имеет как бы мономорфный характе,т.е на всех участках красной каймы он находится в одной стадии,обычно не переходит на кожу,быстро разрешается после прекращения действия аллергена.
2.Атопический хейлит. Обычно возникает в детском возрасте, в клинической картине поражения губ,превалируют явления лихенизации,преимущественно в углах рта,где процесс всегда переходит на кожу
3.Экссудативная форма актинического хейлита. Отличается от экземы губ сезонностью возникновения и четской связью с инсоляцией
Диагноз
К13.0 Экзематозный хейлит.Острое течение.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Общее лечение:
1.Десенсебилизирующая терапия –Тавегил по 1 табл два раза в день в течении 10 дней
2.Поливитамины с микроэлементами: эссенциале
3.Санация полости рта,профессиональная гигиена полости рта
Местное лечение:
1.Антисептическая обработка 0,02% раствором Фурацилина
2.Апликация мазей,содержащих корстикостероиды:1% Гидрокортизоновая мазь 4 раза в день по 20 минут
3.Использование кератопластических препаратов6 мазь Солкосерил 4 раза в день на 20 минут
4.Физиотерапевтичское лечени: излучение гелиово-неонового лазера,при плотности мощности 10мВт на квадратный сантиметр,ежедневно
Дата следующего посещения 23.05.2016
23.05.2016.Жалоб нет
Прием витаминов продолжается, с последующими проведением профессиональной гигиены полости рта каждые пол года. Даны рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта.