ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ТЭЛА -это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом,первичнообразовавшемся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови
Классификация ТЭЛА:
n Европейское кардиологическое общество предлагает различать 1. массивную (поражение ствола или главной ветви-более 50%всех ТЭЛА), 2. субмассивную (поражение долевых ветвей) и
n 3. немассивную (ТЭЛА МЕЛКИХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ).
n Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА.
Причиной ТЭЛА являются отрыв тромба от места его формирования и окклюзия им части или всего русла легочной артерии (ЛА). Источником ТЭЛА чаще всего бывают тромбы из бассейна нижней полой вены (более 90%), в том числе из вен нижних конечностей – 63%, тазовых сплетений – 20%.
В 1856 г. Вирхов указал на три фактора, способствующих развитию тромбоза:
n 1.Замедление кровотока (венозный стаз)
n 2.Повышенную свертываемость крови и
n 3.Повреждение стенки сосуда.
Факторы риска тромбоэмболий:
• возраст старше 35 лет;
• ожирение;
• прием гормональных препаратов;
• гестоз;
• родоразрешение (особенно экстренное оперативное родоразрешение);
• варикозная болезнь (преимущественно поражение нижних конечностей) – источником ТЭЛА в 50% случаев является ТГВ подвздошно-бедренного сегмента, в 1-5% – ТГВ голени;
• нарушения свертывающей системы крови;
• врожденные тромбофилии – дефицит антитромбина III, протеинов С, S, антифосфолипидный синдром;
• полицитемия;
• длительная иммобилизация в связи с болезнью или вынужденное фиксированное положение ног • катетеризация магистральных и периферических вен;
• сахарный диабет;
• сопутствующие злокачественные новообразования.
Факторы риска ТЭО:
n 1 Группа –факторы приводящие к нарушению гемостатического гомеостаза
n 2 группа-факторы приводящие к нарушению кровотока и венозному стазу
n 3 Группа-факторы приводящие к повреждению сосудистой стенки
Изменения во время беременности:
n 1. Увеличен отток крови от плацентарного отдела матки
n 2.Увеличен приток крови к тазовым органам и переполнение вен
n 3.Повышается гидростатическое давление в венах н\к и замедляется кровоток
n 4.Физиологическое расширение вен
n 5.Сдавление маткой магистральных сосудов
n 6.Изменения в эндокринной системе
n 7.Повышение свертываемости крови
Важное значение в патогенезе ТЭЛА имеют:
n 1. Механический фактор (окклюзия)
2. Химический фактор (высвобождение большого кол-ва БАА)
В патогенезе выделяют три рефлекторных механизма ответной реакции:
реакции сердечно-сосудистой системы на ТЭЛА:
• снижение системного артериального давления (АД);
• спазм не подвергнутых эмболизации ЛА и артериол;
• рефлекторную одышку, которая, наряду с уменьшением кровотока через легкие, способствует углублению гипоксии
ПАТАНАТОМИЯ:
n По строению различают:
n Белые тромбы состоят из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов образуются медленно при быстром токе крови (чаще в артериях).
n Красные тромбы, помимо тромбоцитов и фибрина, содержат большое число эритроцитов, образуются быстро при медленном токе крови (обычно в венах).
n Гиалиновые тромбы - редко содержат фибрин, состоят из разрушенных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы; при этом тромботические массы напоминают гиалин.
n Смешанные тромбы (встречаются чаще всего), имеют слоистое строение (слоистый тромб) и пестрый вид, содержатся элементы как белого, так и красного тромба. В смешанном тромбе различают головку (имеет строение белого тромба), тело (собственно смешанный тромб) и хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиальной выстилке сосуда, что отличает тромб от посмертного сгустка крови. Слоистые тромбы образуются чаще в венах, в полости аневризмы аорты и сердца.
В зависимости от размеров относительно просвета в сосуде,различают:
n Тромбы пристеночные, когда большая часть просвета свободна или,
n Закупоривающие просвет (обтурирующий тромб)
n 1.Пристеночный тромб обнаруживается часто в сердце,в крупных артериях при атеросклерозе, в венах при их воспалении (тромбофлебит), в аневризмах сердца и сосудов.
- 2.Закупоривающий тромб образуется чаще в венах и мелких артериях при росте пристеночного тромба, реже - в крупных артериях и аорте.
Жизненный цикл тромба
n Образование тромба (варикоз).
n Изменения тромба.Увеличение размеров тромба происходит путем наслоения тромботических масс на первичный тромб, причем рост тромба может происходить как по току, так и против тока крови.
n Отрыв тромба от стенки. Закупорка тромбом кровеносных сосудов
n Рассасывание тромба
КЛИНИКА
n Внезапно возникает одышка, сухой кашель, возбуждение, боль за грудиной, цианоз лица и верхней половины туловища, глубокий обморок, коллапс, тахикардия, тахипноэ (25-40 дыхательных движений в минуту). Острая ЛСН в течение нескольких минут может привести к смерти.
Полный клинический синдром при ТЭЛА отмечается только у 16% больных.
n Выраженность клинической картины и симптоматика ТЭЛА зависят от клинико-анатомических особенностей тромбоэмболической обтурации. Она может быть: сверхмассивной (стволовой) – тромб перекрывает от 75 до 100% просвета легочных сосудов; массивной – от 45 до 75%; немассивной (долевой) – от 15 до 45%; мелкой – менее 15%; мельчайшей (микрососудистой)
Согласно классификации, предложенной В.А. Жмуром (1978г), выделяются четыре формы ТЭЛА.
• Молниеносная – в клинической картине преобладает асфиксия, болевой синдром, резкое снижение АД. Смерть наступает в течение 10-15 мин. Патологоанатомические изменения в легких отсутствуют.
n Быстрая – те же признаки; смерть наступает через 30-60 мин. В легких отмечают застойные явления.
Замедленная – те же признаки; смерть наступает через несколько часов, в легких наблюдается начало геморрагического инфаркта.
n Стертая – преобладает пневмоническая сердечная недостаточность; в легких развивается инфаркт-пневмония. Смерть, как правило, наступает в отдаленный период.
n По степени уменьшения частоты симптомов ТЭЛА можно представить так:
n боль за грудиной – 100%,
n одышка – 100%,
n сухой кашель – 80%,
n панический страх – 60%,
n спутанность сознания – 50%,
n гипотония, тахикардия (более 100 уд/мин) – 58%,
n акцент II тона над ЛА – 53%,
n кровохарканье – 50%,
n влажные хрипы – 50%,
n непродуктивный кашель – 50%,
n повышение температуры – 45%,
n правожелудочковый ритм галопа – 35%,
n тромбофлебит – 33%,
n шум трения плевры – 20%,
n цианоз – 20%.
В зависимости от преобладания указанных симптомов различают следующие синдромы ТЭЛА:
n 1. Легочно-плевральный – одышка, боль за грудиной (чаще в нижних отделах), кашель, иногда с мокротой, кровохарканье. Этот синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмболиях, то есть при закупорке долевой артерии или периферических разветвлений ЛА, и характерен для инфаркта легких.
2. Кардиальный – боль и ощущение дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония, может быть спутанность сознания. У больной могут наблюдаться набухание шейных вен, положительный венозный пульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на ЛА, повышение центрального венозного давления (ЦВД). Эта картина чаще характерна для массивной эмболии.
3. Церебральный – потеря сознания, судороги и/или очаговые нарушения как следствие гипоксии; встречается преимущественно у лиц пожилого возраста.
4.Абдоминальный синдром –тошнота,рвота и,главное,резкая боль в правом квандранте живота,что часто является причиной диагностических ошибок.причиной боли является застой крови и отек тканей печени,что приводит к резкому растяжению глиссоновой капсулы печени.
5.Синдром острой сосудистой недостаточности –длительный коллапс со снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации,олигурия с последующей протеинурией и гематурией.
n 6. Синдром острой дыхательной недостаточности -выраженная гипервентиляция в сочетании с артериальной гипоксемией,гипокапнией и респераторным алкалозом.Подобная симптоматика может имитировать острую бронхолегочную патологию:экссудативный плеврит,очаговую или крупозную пневмонию,обструктивный бронхит.
ДИАГНОСТИКА:
Рентгенография грудной клетки.
n Нормальная или почти нормальная рентгенограмма у больного с одышкой заставляет заподозрить ТЭЛА. К специфичным изменениям относятся локальное обеднение сосудистого рисунка (симптом Вестермарка), субплевральная клиновидная тень над диафрагмой (симптом Хемптона - признак инфаркта легкого), расширение нисходящей части правой легочной артерии.
В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме малоспецифичных рентгенологических признаков:
n высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;
n инфильтрация легочной ткани (спустя 12–36 ч от начала заболевания);
n выбухание конуса легочной артерии;
n увеличение правых отделов сердца;
n расширение верхней полой вены и др.
n Селективная ангиопульмонография
n — это рентгенологический метод исследования сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастное вещество (уротраст, верографин, урографин и др.) вводится с помощью катетеров непосредственно в сосудистое русло. Для введения рентгеноконтрастного вещества в ствол легочной артерии, левую, правую или концевые (терминальные) ветви легочной артерии производят чрескожную катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру и проводят катетер через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию и ее ветви.
электрокардиография
n В острой стадии (3 суток-1 нед)
n наблюдаются глубокие зубцы S1, Q3.
n Отклонение электрич оси сердца в право,смещение переходной зоны к V4-V6,
n Остроконечные высокие зубцы Р во 2,3 стандартных отведениях.
n Подъем сегмента ST кверху в 3,avR,V1-V2 и смещение книзу в 1,2,avL и V5-6.
n Зубцы Т3,avF,V1-2 снижены или слабо отрицательные.
n Высокий зубец R в отведении avR.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
основной метод диагностики ТЭЛА. Для оценки легочной перфузии в/в вводят альбуминовые микросферы, меченные 99mcТс(при вентиляционной вдыхание). Они оседают в легочных капиллярах, распределяясь пропорционально кровотоку. Дефект в распределении изотопа указывает на снижение или прекращение перфузии, причиной которого может быть ТЭЛА.
n Ультразвуковая диагностика (УЗИ) сосудов позволяет проводить оценку магистральных и периферических сосудов, их анатомического и функционального состояния. Методом дуплексного сканирования с режимом цветового допплеровского картирования исследуются артерии и вены рук и ног, сосуды брюшной полости, шеи и головного мозга.
n Показания для ультразвуковой диагностики сосудов: атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, варикозная болезнь, тромбофлебит и пр., а также подозрение на поражение артерий нижних конечностей, проявляющееся болью, утомляемостью, дискомфортом, которые всегда появляются при ходьбе на определенное расстояние и проходят сразу после прекращения ходьбы.
n Метод позволяет определять показания к хирургическому лечению.
Флебография
n это дорогое инвазивное вмешательство, которое к тому же может осложниться флебитом или аллергической реакцией на рентгеноконтрастное средство. Поэтому сейчас ее почти полностью вытеснило УЗИ.
n Флебография необходима в следующих случаях: несоответствие клинической картины и результатов УЗИ; обследование послеоперационных и травматологических больных из группы высокого риска, не имеющих клинических признаков тромбоза глубоких вен; диагностика изолированного тромбоза глубоких вен голеней и повторного тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента
Эхокардиография
n Позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца,оценить структурное и функциональное состояние правого желудочка,степень легочной гипертензии,исключить патологию клапанного аппарата сердца и левого желудочка,а также этот метод дает возможность контролировать регрессию эмболической блокады в процессе лечения.
Неотложная помощь
1• поддержание жизни в первые минуты – непрямой массаж сердца (обеспечивает кровообращение в жизненно важных органах и позволяет фрагментировать и «протолкнуть» тромб по ходу легочного ствола, что уменьшает степень обструкции легочного сосудистого русла), оксигенотерапия и подготовка к переводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
2• катетеризация периферической или центральной вены;
3• введение нефракционных и низкомолекулярных гепаринов (НФГ и НМГ) – при всех ситуациях с подозрением на ТЭЛА: гепарин в дозе 80 ЕД /кг, или Фраксипарин в дозе 0,6 мл, или Клексан в дозе 30 мг внутривенно болюсно должны быть введены немедленно (!) до проведения дифференциального диагноза или подготовки к специальному обследованию.
В дальнейшем лечебные мероприятия проводятся, как правило, вместе с врачом интенсивной терапии
1• Борьба с болью и страхом – применение анальгоседации (устраняет боль, страх, катехоламинемию, снижает потребность тканей в кислороде), наркотических анальгетиков (фентанил+сибазон, морфин, промедол, омнопон и пр.), мощные ненаркотические анальгетики со спазмолитиками (триган, баралгин), анальгин в сочетании с антигистаминными препаратами (димедролом).
2• Устранение вазовагального внутрилегочного рефлекса – назначают миотропные спазмолитики (эуфиллин 2,4% 10-20 мл, но-шпа, папаверин), β2-адреномиметики (алупент, астмопент, сальбутамол), средства, уменьшающие приток крови к правым отделам сердца – нитроглицерин, изокет, антихолинэргические средства (платифиллин).
3• Антитромботическая терапия – введение НФГ и НМГ, которые подавляют рост тромбов, способствуют их растворению и предупреждают тромбообразование, оказывают антисеротониновое и антибрадикининовое действия, что способствует устранению сосудо- и бронхосуживающих эффектов
n После внутривенного инфузионного введения 20 000 ЕД гепарина его продолжают вводить по 5000 ЕД/ч. Контроль за гепаринотерапией включает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (достижение несвертываемости на протяжении 100 с) 4 раза в сутки. Затем дозу гепарина постепенно снижают на 500-1000 ЕД/ч. Суточная доза – 30 000-60 000 ЕД. Курс лечения (7-10 сут) обусловлен временем лизиса и организации тромба. При контроле тромбоцитов (снижение их количества до 70 000 требует отмены гепарина)
n За три дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (фенилин, пелентан, синкумар, варфарин), что обусловлено их способностью снижать уровень протеина С. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами составляет 3 мес. НМГ вводится из расчета 0,1 мл/10 кг 2 раза в сутки или пролонгированный НМГ – 0,1 мл/10 кг 1 раз в сутки в течение 10 сут
n 4• Тромболитическая терапия. Отношение к тромболитической терапии во время беременности неоднозначно. Это связано с возможностью проникновения тромболитических препаратов через плаценту к плоду. Кроме того, их применение не рекомендовано за 10 дней до предполагаемого срока родов, при угрозе аборта или преждевременных родов, поскольку они могут спровоцировать опасные маточные кровотечения. Перед началом тромболитической терапии диагноз ТЭЛА должен быть подтвержден ангиографически.
n На Украине зарегистрирован препарат АКТИЛИЗЕ
n 1.Препараты стрептокиназы-стрептаза,кабикиназа.
n 2.Препараты урокиназы-укидан
n 3. Препараты альтеплазы-актилизе,активаза
Показания кназначению фибрино и тромболитиков:
n 1. Венозные и артериальные тромбозы
n 2.Тромбоэмболии различной локализации
(растворение тромбов в коронарных артериях достигается в большенстве случаев,а при венозных тромбозах,это происходит редко,т к венозные тромбы больше размерами,более старые и организованные)
n 5• Инфузионную терапию ограничивают до 10-15 мл/кг/сут. При повышении ЦВД более 15 см водн. ст. инфузию следует прекратить;
n 6. • Применение дезагрегантов (внутривенно ксантинола никотината 600 мг/сут, трентала 300 мг/сут внутримышечно), сердечных гликозидов, антибиотиков.
7.• Введение вазопрессоров – добутамина – в дозе 5-10 мкг/кг/мин обеспечивает адекватную преднагрузку, увеличивает сердечный индекс, устраняет гипотензию, снижает частоту сердечных сокращений, уменьшает сопротивление легочных сосудов; аналогичным действием обладает допамин в дозе 5-17 мкг/кг/мин.
n 8• Строгий постельный режим
9• Лабораторный контроль системы гемостаза проводят не реже 3 раз в сутки (тромбоэластограмма и концентрация фибриногена)
Тактика ведения беременности
ТЭЛА в I триместре. Беременность необходимо прервать, поскольку она ухудшает тяжелое состояние женщины и отягощает течение основного заболевания. Кроме того, плод подвергается неоднократному рентгеновскому облучению, воздействию тромболитических и других препаратов. Перед прерыванием беременности для профилактики рецидива ТЭЛА показана установка кава-фильтра
ТЭЛА во II и III триместрах.
n Вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности зависит от здоровья пациентки, жизнеспособности плода и возможностей мониторинга за состоянием плода. При тяжелом состоянии беременной или признаках прогрессирующего страдания плода показано срочное родоразрешение.
Роды проводятся под постоянным контролем состояния системы гемостаза, на фоне проведения антиагрегантной (гепаринотерапия прекращается за 6 ч до и возобновляется через 6 ч после родов) и компрессионной (на нижние конечности) терапии. Обязательно тщательное обезболивание родов, постоянный мониторинг состояния плода и профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в послеродовом периоде. Длительность гепаринотерапии после родов должна быть от 2 до 6 нед, затем на фоне приема гепарина назначают непрямые антикоагулянты и исключают кормление новорожденного грудью.
ТЭЛА в родах
n Необходимо экстренное родоразрешение. Предпочтение следует отдавать операции кесарева сечения под общей анестезией с ИВЛ и последующей пликацией нижней полой вены механическим швом.
n Сущность операции состоит в создании в вене «фильтров», сохраняющих магистральный кровоток и задерживающих продвижение к легочной артерии крупных эмболов. Первым эту операцию осуществил F. Spencer в 1959 г.
Профилактика
n При низкой степени риска развития ТЭЛА для профилактики достаточно эластической компрессии нижних конечностей и ранней активизации пациента.
n Средняя степень дополнительно диктует необходимость в специфической профилактики гепарином,который вводят п\к в дозе 5000 ЕД за 2 часа до операции,а в послеоперационном периоде в той же дозе ч\з 8-12 час в течение 7-10 дней.
n При высокой степени риска применяют низкомолекулярные гепарины.
n Доза фраксипарина в общей хирургии составляет 7500 ЕД\кг в сутки в первые 3 дня,а с 4-го 150 ЕД\кг в сутки.Длительность терапии не менее 10 дней.
Всем больным в послеоперационном периоде и пациенткам с наличием факторов риска ТЭЛА целесообразно проводить неспецифическую и специфическую профилактику ТЭО, которая включает следующие мероприятия:
n • общестимулирующую и дыхательную гимнастику в постели;
• движения в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах, подтягивание пяток к ягодицам, активное трение стопой одной ноги голени и бедра другой каждые 30-40 мин;
• раннее послеоперационное восстановление активности пациенток, лечебную физкультуру;
• эластическую (бинты, колготы) и пневматическую компрессию;
• умеренную гемодилюцию – Ht-30%;
• гепаринопрофилактику – 2500-5000 ЕД/сут подкожно, 1-2 раза в сутки.
Наиболее эффективно применение НМГ. С профилактической целью Фраксипарин назначают в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки за 2-3 ч до операции и через 12 ч после операции. Курс профилактики необходимо проводить в течение 7-10 сут. Следует назначать прием прямых, а затем непрямых антикоагулянтов в послеродовом или в послеоперационном периоде; введение дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, тиклида, трентала, никотиновой кислоты, компламина); хирургическую профилактику (установка кава-фильтра, тромбэктомия, перевязка магистральных вен; наблюдение хирурга-флеболога в амбулаторных условиях для регулярного проведения мероприятий по специфической и неспецифической профилактике ТЭО; индивидуальный подход к планированию семьи и выбору метода контрацепции.
Реабилитация:
n Должна включать наблюдение акушера-гинеколога,хирурга –флеболога,кардиолога,для регулярного обследования,которое включает:
n 1.Общеклиническое обследование
n 2. ЭКГ и Эхокардиографию
n 3.Перфузионное сканирование легких
n 4. Нагрузочные пробы (велоэргометрия)
n Период нетрудоспособности у пациенток,перенесших ТЭЛА,необходимо продлить в течение не менее 6 мес.Ч\з 6 мес,при условии полного восстановления легочного кровотока пациентки,работа которых не связана с физ нагрузками,могут вернуться к труду.Пациентки,работа которых связана с физ нагрузками подлежат направлению на врачебно-трудовую экспертизу и ч\з 1-2 года могут заниматься прежним трудом с некоторыми ограничениями
Я.А Егорова