Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2. кровь на RW
3. анализ мочи
Инструментальные исследования
4. КТ головного мозга
5. ЭХО-ЭГ
6. УЗДГ МАГ
7. ЭКГ
Результаты исследования
Общий анализ крови.
Гемоглобин---134 г\л (N- 130-140 г\л)
Эритроциты---4,4 млн. в 1 мкл (N- 4,0-5,0 млн. в 1 мкл)
Цветной показатель---0,9 (N- 0,85-1,05)
Лейкоциты— 7700 в 1 мкл (N- 4000-9000 в 1 мкл)
Эозинофилы—7 % (N- 0,5-5 %)
Базофилы— 0 % (N- 0-1 %)
Палочкоядерные---1 % (N- 1-6 %)
Сегментоядерные--74 % (N- 47-72 %)
Лимфоциты— 9 % (N- 19-37 %)
Моноциты— 9 % (N- 3-11 %)
СОЭ— 10мм\ч(Ш-10 мм\ч)
Биохимический анализ крови.
Билирубин общий - 18,7 мкмоль/л (N- 8,55-20,52 мкмоль\л)
Сахар - 11 ммоль/л (N- 4,4-6,6 ммоль\л)
Общий белок - 64,3 г/л (N- 60-80 г\л)
Общий холестерин - 5,12 ммоль/л (N- 3,9-5,2 ммоль\л)
Альбумин - 40,4
Креатинин - 111
АсТ - 37
АлТ - 22
Фосфотаза - 20,6
Мочевина - 6,3
Прямой билирубин - 7,4
Альфа- амилаза - 52
3. Общий анализ мочи.
Цвет - светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1,017
Реакция рН = 5,0
Сахар – 1,5
Эритроциты - 1-2 в п.\з.
Лейкоциты - 3-4 в п.\з.
Эпителий - не обнаружен
4. Кровь на RW –
ЭКГ
Ритм синусовый, ЭОС влево, признаки ГЛЖ, возможно ГЛП.
6. ЭХО-ЭГ
MS-73,5
MD-73,5
TP-73,5
Заключение: смещение М-ЭЧО не зарегистрировано. Дополнительные ЭХО сигналы больше справа.
7. УЗДГ
Заключение: атеросклероз ВСА, стеноз ВСА справа 50-60%.
8. КТ головного мозга
В чечевицеобразном ядре гиперденсивный очаг. Расширено субарахноидальное пространство, лобно-височная область, межполушарное пространство, в передних отделах сильвиевых борозд, борозд большого полушария.
Размеры очага 1,1*1*2,4 см, объем 0,8 мл.
Срединные структуры не смещены. Желудочковая система расширена.
Размеры боковых желудочков: передний рог – 1,3 см, тело – 1,4, задний рог -1,5 см.
Заключение: кровоизлияние в правой гемисфере, дисциркуляторная энцефалопатия, гипертензионно – гидроцефальный синдром.
9.Окулист: Ангиопатия сосудов сетчатки, ретинопатия. Склероз и сужение сосудов сетчатки.
Топический диагноз и его обоснование:
Гемморагический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Диагноз поставлен на основании:
1.Жалоб: потеря сознания, головокружение, тошнота, слабость и снижение чувствительности в левой руке и ноге.
2. Анамнеза заболевания: гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия III стадии, риск 4, атеросклероз, сахарный диабет II тип, декомпенсация.
З.Осмотра:
левосторонний гемипарез, повышение мышечного тонуса по гемитипу слева, гиперрефлексия слева, положительный симптом Бабинского слева, гипестезия слева по гемитипу, левосторонняя гомонимная гемианопсия, статико-локомоторная атаксия; все это симптоматика говорит об инсульте в бассейне правой средней мозговой артерии.
4 .Лабораторной диагностики: изменение глазного дна в виде ангиопатии и ретинопатии.
Дифференциальный диагноз:
| Признаки | Геморрагический инсульт | Ишемический инсульт | Опухоль ГМ |
| Начало заболевания | Внезапное | Постепенное | Постепенное |
| Возраст | 45-60 лет | Не зависит | Не зависит |
| Состояние сознания | Чаще кома, сохраняющаяся в течение нескольких суток | Кратковременна я потеря сознания | Оглушение различной степени |
| Головная боль | Характерна | Не наблюдается | Постоянная |
| Рвота | Часто | В 30-40% | Часто |
| Лицо | Гиперемия | Бледность | Бледность |
| Зрачки | Расширены | Чаще сужены | Умеренно расширены |
| Эпилептические припадки | Наблюдаются при субарахноидально м кровоизлиянии | Не характерны | Возможны |
| Менингиальные симптомы | Наиболее резко выражены при субарахноидально м кровоизлиянии | Обычно отсутствуют | Характерны |
| Патологические рефлексы | Двусторонние | На стороне, противоположи ой очагу поражения | Двусторонние |
| Развитие очаговых симптомов | Быстрое развитие гемиплегии, понижение рефлексов, мыш.тонуса | Быстрое развитие гемиплегии | Различны проявления |
| Дыхание | Клокочущее | Ослабленное, замедленное | Может быть периодическое апноэ |
| Артериальное давление | Повышенное | Нормальное, иногда повышенное | Колебания АД |
| Глазное дно | Кровоизлияния, | Сужение | Застойные |
| гипертоническая | сосудов | явления,м.б. | |
| ретинопатия с | сетчатки | обильные | |
| отеком и | кровоизлияния, | ||
| геморрагиями | атрофия диска. | ||
| Цереброспинальная | Кровянистая или | Прозрачная, | Прозрачная; |
| жидкость | ксантомная, | легкий | давление |
| ограниченный | плеоцитоз и | повышенное | |
| очаг-нормальная. | увеличение | ||
| Давление- | белка | ||
| повышенное | |||
| Эхоэнцефалография | Смещение М-эха | Симметричное | Смещение М-эха |
| расположение | |||
| М-эха |
Дневник
16.05.2006
Головная боль. Слабость в левой руке и ноге.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Кожные покровы и слизистые розового цвета, чистые.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушенные, экстрасистол, побочных шумов не выслушивается.
АД 160U00 мм. рт. ст
Неврологический статус:
Левосторонний гемипарез, гемигипестезия слева.
Повышенный тонус мышц слева. Гиперрефлексия слева.
Положительный симптом Бабинского слева.
17.05.2006
Состояние средней тяжести, больной в сопоре.
Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, чистые.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушенные.
АД 150\95мм. рт. ст.
Обследование неврологического статуса затруднено.
18.05.2006
Состояние средней тяжести, больной в сопоре.
Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, чистые.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца
приглу шенные.
АД 150М00 мм. рт. ст.
Обследование неврологического статуса затруднено.
Лечение:
1. Стол№> 15
2. Снижение АД.
Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 N.20 D.S.IIo 1 таблетки 2 раза в день.
3. Снятие отека головного мозга
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml
D.t.d. №3 in ampull
S. В/в, медленно, по 5-10 мл, развести в 20 мл 20% глюкозы
4. Rp.: Tabl. Aminaloni 0,25 obd. N.200
D.S. По 2 таблетки З раза в день.
5. Гемангиокоррекция
Rp.:Sol. Trentali 2%-5 ml
D.t.d. № 10 in ampull
S. В/в медленно(в течении 90-180 мин.), предварительно развести 1 ампулу в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы.
6. Rp.: Tabl. Acidi acetylsalicylici 0,5 №10
D.S. По 1А таблетки в день.
7. Нейропротекторы.
Rp.: Sol. Emoxipini 3%-5 ml
D.t.d. № 10 in ampull
S. в/в капельно по 25-50 мг/сут, предворительно развести в 250 ml
изотонического р-ра натрия хлорида.
Rp.: Sol. Actovegini 20%- 250 ml D.S. в/в капельно
8. Коррекция ОЦК раствором 5% глюкозы, физраствором,
низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин) под контролем
уровня калия в крови.
9. Массаж на левую руку и ногу.
10. Гимнастика.
Прогноз:
Клинический прогноз неблагоприятен. Прогноз в отношении трудоспособности неблагоприятен.
Рекомендации к образу жизни:
Избегать физических нагрузок, эмоциональных стрессов, регулярно принимать гипотензивные препараты.