Хроническая болезнь почек
Выполнил
Студент группы л-614
Маёров В. В.
Гомель 2017
План:
1 Определение
3 Клиническая картина
4 Факторы риска
5 Классификация ХБП
6 Критерии диагностики ХБП
7 Лечение
8 Профилактика
9 Резюме
Хроническая болезнь почек
Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек (независимо от этиологии) по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением фильтрационной функции.
Клинические признаки
Ранние признаки
Начальный период ХБП беден яркими клиническими симптомами. Раньше других отмечаются жалобы на снижение аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, утомляемость. Особенно часто наблюдаются полиурия с никтурией.
При осмотре: кожа бледная за счёт анемии, артериальное давление (АД), как правило, повышено. Лабораторно: анемия, уменьшение удельного веса мочи, повышение уровня креатинина, дислипидемия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Инструментально: те или иные структурные аномалии почек.
Подозрения на ХБП у врача должны возникать при наличии четырёх признаков:
анемия неясного происхождения,
низкий удельный вес мочи,
полиурия и никтурия,
артериальная гипертония.
Поздние признаки
Кожа бледная с желтоватым оттенком (задержка урохромов), сухая (больные не потеют). Иллюзия «припудренности кожи» за счёт чешуек (так называемый «мочевинный пот») обусловлена выделением и кристаллизацией мочевины. Мочевина, распадаясь на поверхности кожи до аммиака, вызывает раздражение (зуд). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы).
|
|
На поздних стадиях ХБП присоединяются инверсия сна, кожный зуд (обусловлен гиперпаратиреозом, нарушением азотистого баланса), тонические судороги икроножных мышц, тяжёлая артериальная гипертония с интенсивными головными болями и осложнениями со стороны сердца, сосудов мозга и глазного дна (вплоть до потери зрения).
Пациенты с нарушением функции почек значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), чем от терминальной почечной недостаточности. Могут наблюдаться уремические перикардиты, нарушения сердечного ритма вплоть до асистолии (при гиперкалиемии более 7 ммоль/л), застойная сердечная недостаточность.
Из-за сильного зуда и снижения иммунитета часто возникают гнойничковые инфекции.
Поражение нервной системы может протекать в виде уремической энцефалопатии и уремической полиневропатии. Расстройства органов пищеварения проявляются анорексией, тошнотой и рвотой (вероятно, из-за выделения азотистых шлаков в верхних отделах пищеварительного тракта), развитием эрозий и язв.
Для терминальной почечной недостаточности характерны повторные носовые кровотечения, запах аммиака изо рта (уринозный запах), тяжёлая гипергидратация (анасарка, уремический интерстициальный отёк лёгких, отёк мозга), критическая гиперкалиемия, уремическая кома. Полиурия и никтурия сменяются олигурией с последующей анурией.
Факторы риска
Факторы риска ХБП делятся на предрасполагающие и вызывающие повреждение почек.
Предрасполагают к возникновению ХБП:
|
|
Пожилой возраст. В 2/3 случаев почечная недостаточность встречается после 60 лет.
Семейный анамнез (наследственность).
Приводят к хронической болезни почек (инициирующие факторы риска):
Сахарный диабет и другие болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, гипероксалатурия).
Артериальная гипертония и поражения сосудов почек (стеноз почечных артерий).
Заболевания клубочков почек (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция почек (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, инфекции мочевыводящих путей).
Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит).
Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони) и обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы).
Лекарственные поражения почек (нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды и другие препараты) и токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Самые частые причины почечной недостаточности (5-я стадия ХБП): сахарный диабет, артериальная гипертония, гломерулонефрит.
Диагностические критерии и классификация (ХБП)
Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)
Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.
|
|
Диагностика
Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП) малоинформативны — диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах.
Маркёры повреждения почек
Лабораторные маркёры
К лабораторным маркёрам относят:
Снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Визуальные маркёры
Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография.
Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).
Оценка функции почек
Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.
Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа.
Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приёма некоторых лекарств и пр.
Оценить скорость клубочковой фильтрации можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина.
Клиренс креатинина
Клиренс креатинина — это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем расчётная формула, в начальных стадиях ХБП.
Расчётные формулы оценки СКФ
Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3-4 стадиях ХБП)
Проба реберга
Хроническая болезнь почек (ХБП) выявляется в поликлиниках и стационарах врачами терапевтических специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи). Лечение пациентов с ХБП осуществляет терапевт. Специализированная нефрологическая помощь оказывается нефрологом, а также специалистами по заместительной терапии. Консультация нефролога целесообразна в следующих случаях:
СКФ <30 мл/мин (ХБП 4–5 стадий).
СКФ 30–60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском быстрого снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3 месяца), протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л).
При впервые выявленной сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 30–60 мл/мин следует оценить стабильность нарушения функции почек. Повторное обследование проводится через 2–4 недели и далее через 3–6 месяцев.
Диагностические мероприятия при ХБП (K/DOQI, 2006)
При 1-2 стадии:
Измерение АД, осмотр глазного дна, СКФ и креатинин, липидограмма, глюкоза, общий анализ крови (гемоглобин), общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (протеинурия). Частота – ежегодно.
При 3 стадии:
Плюс дополнительно: калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая кислота.
Частота- раз в полгода, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) – ежегодно
При 4-5 стадии:
Плюс дополнительно: паратгормон, бикарбонат.
Частота - раз в квартал, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) – раз в полгода
Лечение
Основу медикаментозной нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РАС - ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза
Антагонисты кальция
Разнородная группа препаратов, отличающихся по воздействию на центральную и почечную гемодинамику
Выраженный антигипертензивный эффект, сохраняющийся у препаратов с пролонгированным действием в течении суток
Дополнительный органо- и вазопротективный эффект
Не вызывают метаболических нарушений
Негидропиридиновые препараты уменьшают внутриклюбочковое давление и протеинурию
Нефидипины могут увеличивать внутриклюбочковое давление и протеинурию, вызывать активацию симпатоадреналовой системы
Негидропиридины нельзя сочетать с бетта-блокаторами, что ограничивает возможность комбинированного лечения тяжелой почечной АГ
У больных с протеинурическими формами ХБП и сахарным диабетом препаратами выбора являются недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые, в отличие от дигидропиридинов, не повышают клубочковое давление и не усиливают протеинурию.
Мочегонные
Разнородная группа препаратов, по разному действующих на обмен электролитов
Обладают выраженным антигипертензивным эффектом и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений
Для коррекции АГ обычно требуются небольшие дозы
Эффективность комбинаций мочегонный с различным механизмом действии:
Салуретик + калийсберегающий
Тиазид + петлевой
Прерывистый прием мочегонных малоэффективен
При ХБП 3Б-5 неэффективны тиазиды. Препараты выбора – петлевые диуретики. Чувствительность к ним снижается по мере снижения функции почек.
Опасность усугубления гиперурикемии, уратного криза при использовании тиазидов и петлевых мочегонных
Антагонисты альдостерона (альдактон, эплеренон) подавляют процессы ремоделирования миокарда и нефросклероза. Опасность гиперкалиемии и рака молочной железы у мужчин (альдактон)
Бетта-адреноблокаторы
«+» Подавляют гиперреактивность симпато-адреналовой системы, развивающуюся при ХБП Вносят дополнительный вклад в подавление ренин-ангиотензиновой системы Уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений
«-»Частые побочные действия:
Бронхообструкция
Брадикардия
Вазоконстрикция
Эректильная дисфункция
Депрессия, бессонница
Метаболические нарушения (при использовании терпевтических доз возникают редко)
Не рекомендуется их сочетание с негидропиридиновыми антагонистами кальция Не обладают доказанными нефропротективными свойствами
Профилактика
Первичная профилактика заключается в выявлении и устранении соответствующих факторов риска. Борьба с ними сохраняет значение и на этапе вторичной профилактики, позволяя, на ряду с уменьшением темпов ухудшения функции почек, также добиться снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
ДЕСЯТЬ ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, позволяющих сохранить почки здоровыми
Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления.
Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты и исключать консервы.
Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты.
Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца!) - по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю.
Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «похудеть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны».
Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защитными средствами.
Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног.
Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови.
Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние почек (общий анализ мочи, креатинин крови, УЗИ - 1 раз в год).
Резюме
Хроническая болезнь почек - не узкоспециальная, «нефрологическая», а общемедицинская проблема:
расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения;
основные причины терминальной почечной недостаточности - не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);
основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек - не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;
возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек;
наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками)
задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротектнвной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества
Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек. Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек».
Список литературы: