Абсцесс лёгкого
Абсцесс лёгкого - это тяжёлое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в лёгком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации.
Этиология
Наиболее частыми возбудителями абсцесса легкого являются:
Ø неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Источник – полость рта. Путь заражения – аспирационный;
Ø факультативные анаэробы: Clebsiella pneumoniae, Protey;
Ø грамотрицательные аэробные бактерии (синегнойная палочка);
Ø золотистый гемолитический стафилококк;
Ø вирусная инфекция (сопутствующий фактор, ослабляющий иммунитет);
Ø простейшие (амебы), грибы (актиномицеты).
Патогенез
Существуют 4 основных механизма проникновения патогенного возбудителя в дыхательные пути:
Ø Бронхогенный (трансбронхиальный) - наиболее важный;
Ø Гематогенный путь - проявление септикопиемии, попадания в легочный кровоток инфицированных тромбов из венозной системы (тромбофлебиты);
Ø Травмы грудной клетки, проникающие ранения легких;
Ø Непосредственное распространение гнойно-деструктивного воспалительного процесса из соседних органов и тканей на легкие (per continuitatem) - наблюдается сравнительно реже.
Классификация абсцесса лёгкого
I. По этиологии:
a) аэробная микрофлора;
b) анаэробная микрофлора;
c) смешанная микрофлора;
D) небактериальные (вызванные простейшими, грибами и др.).
II. По патогенезу:
a) Бронхогенные:
i. Аспирационные;
ii. Постпневмонические;
Iii. Обтурационные.
b) Гематогенные:
i. Травматические;
Ii. Прочего генеза.
Клиническая картина
Жалобы при абсцессе, вызванном анаэробными бактериями или смешанной (анаэробной и аэробной) флорой, являются хроническими (сохраняются в течение нескольких недель или месяцев) и включают продуктивный кашель, лихорадку, потливость ночью и снижением массы тела. У пациентов также может присутствовать гемоптизис и плевритная боль в грудной клетке. Мокрота может быть гнойной или содержать прожилки крови и имеет классический запах или неприятный привкус.
Жалобы при абсцессе, вызванном аэробными бактериями, развиваются более остро и напоминают бактериальную пневмонию. Абсцессы, вызванные другими организмами, кроме анаэробов (Mycobacteria, Nocardia), не содержат гнилостный секрет, локализуются чаще в независимых областях легких.
Симптомы абсцесса лёгкого являются неспецифическими и напоминают таковые при пневмонии: ослабление дыхания, указывающие на уплотнение или выпот, температура тела ≥ 38 °C, влажные хрипы, эгофония и притупление перкуторного звука при наличии выпота. У пациентов наблюдаются симптомы периодонтита и предрасположенность к аспирации, например, дисфагия, угнетение сознания.
Диагностика
Физикальное обследование:
1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
Ø болезненные непродуктивные кашли;
Ø возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх: выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование чётко обозначенной полости распада в лёгком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.
При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
Ø боли при пальпации грудной клетки;
Ø притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.
Лабораторные исследования:
ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
бактериологический анализ мокроты - определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии: Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.
Инструментальные исследования:
Рентгенологическая картина:
- в 1 фазе - наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
- во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.
При переходе в хроническую форму абсцесса легких: внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей лёгочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.
Клинико-рентгенологические типы абсцесса лёгкого:
- первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией лёгочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
- второй тип – перифокально-полостной, он представлен чётко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-лёгочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на расстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
- третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в лёгочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
- четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
Фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отёчная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха поражённой доли («гнойный панбронхит»).
Дифференциальный диагноз
1. Инфильтративный туберкулёз в фазе распада;
2. Распадающаяся форма рака лёгкого;
3. Вскрывшаяся эхинококковая киста;
4. Буллёзная эмфизема;
5. Вторичный аспергиллёз.
NB! Для всех перечисленных заболеваний характерным общим признаком является формирование в лёгком патологической полости. Однако в клинической картине абсцесса лёгкого наблюдается более выраженные симптомы интоксикации с нарастающим лейкоцитозом до 20-30 х 109/л, ускоренным СОЭ до 50-70 мм в час.
Осложнения
Прогноз условно благоприятный. Чаще всего пациенты с абсцессом лёгкого выздоравливают. Однако у половины больных при остром абсцессе лёгкого наблюдаются тонкостенные пространства, которые со временем исчезают. Значительно реже абсцесс лёгкого может привести к кровохарканью, эмпиеме, пиопневмотораксу, бронхо-плевральной фистуле.
Лечение
Немедикаментозное лечение:
Режим:
- в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
- на 2-3-е сутки после операции – режим II;
- далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение:
При абсцессе лёгкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).
| название МНН | доза | продолжительность лечения | примечание |
| цефтриаксон или | средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч. | 1-2 раза, в/м, в/в, 7-14 (зависит от течения заболевания) | Цефалоспорины 3-го поколения |
| цефотаксим или | 1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день | 3-4 раза, в/м, в/в, 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения |
| цефепим или | 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). | 2-3 раза, в/м, в/в, 7–10 дней и более | Цефалоспорины 4-го поколения возможна перекрестная аллергия |
| цефазолин или | суточная доза 1-4 г. 4-5 мл с изотоническим раствором. 10 мл с изотоническим раствором. | 2-3 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней | цефалоспорины 3-го поколения |
| гентамицин или | разовая доза – 0,4 мг/кг, суточная– до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза–0,8–1 мг/кг. Суточная – 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная – 5 мг/кг | 2-3 раза, в/в, в/м, 7-8 дней | Антибиотик - аминогликозиды |
| ципрофлоксацин | 250 мг-500 мг | 2 раза внутрь, 7-10 дней | Фторхинолоны |
| левофлоксацин или | Внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг – в течение 90 мин). | 1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней | При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения |
| меропенем или | 500 мг, при внутрибольничных инфекциях–1 г | Каждые 8 часов в/в 7-10 дней | Антибиотики - карбапенемы |
| ванкомицин или | по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч | 2-4 раза, внутрь, в/в 7-10 дней | При одновременном применении с общими анестетиками увеличивается частота побочных эффектов |
| метронидазол или | разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения – 5 мл/мин. | Каждые 8 часов, в/в, внутрь, 7-10 дней | Антибактериальное средство, производное нитроимидазола |
| клиндамицин | капсулы 150 мг | 4 раз в день, внутрь, 7-10 дней | – |
Перечень основных лекарственных средств:
• ампицилин;
• роцефин;
• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• цефепим;
• цефазолин;
• гентамицин;
• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• меропенем;
• ванкомицин;
• метронидазол;
• клиндамицин;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5% глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная.
Хирургическое вмешательство:
I. Санация трахеобронхиального дерева.
П оказания для проведения процедуры/вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит.
Противопоказания к процедуре/вмешательству: лёгочное кровотечение.
II. Трансторакальная санация абсцесса легкого:
Показания для проведения процедуры/вмешательства: трансформация острого абсцесса в хронический.
Противопоказания к процедуре/вмешательству: поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального лёгкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжёлое декомпенсированное состояние больного.
III. Резекция лёгкого:
Показания для проведения процедуры/вмешательства: лёгочное кровотечение; пиопневмоторакс; гангрена лёгкого.
Противопоказания к процедуре/вмешательству: низкие резервы дыхания, хроническое лёгочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
- тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
- в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.
Индикаторы эффективности лечения:
- устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
- достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) - у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
- рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.
Дальнейшее ведение:
- рентгенологическое обследование лёгкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
- ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объёма прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в лёгком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объёма перенесённой операции.