ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Геккиев Алибек Бахатович
08.03.84
Место работы.Кабардино-Балкарская коллегия адвокатов
Место жительства. г..Нальчик ул.Осипенко 24
Дата поступления в стационар: 21.02.17. 05:10
Направлен:РБ с Заюково
Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение
Предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение
Клинический диагноз:
Осн.: Язвенная болезнь желудка, с локализацией язвы на переднейстенке в стадии обострения
Осл.: Желудочно –кишечное кровотечение
Соп.: Хронический гастрит в фазе обострения
Жалобы
Боли в эпигастральной области,стул черного цвета, тошноту, общую слабость.
Anamnesis morbi
Считает себя больным в течении 6 часов, когда появились вышеперечисленные жалобы.Состояние не улучшалось,в связи с чем обратился в приемное отделение РКБ.
Anamnesis vitae
Рос и развивался соответственно полу и возрасту,
Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.
Эпид. анамнез:
вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.
Эмоционально - нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
Вредные привычки:
Злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез:
гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез:
Не переносит лидокаин,новокаин.
Status preasens objectivus:
Состояние больного средней степени тяжести. В сознании. Положение активное. Телосложение правильное, нормостенический тип. Питание умеренное Выражение лица спокойное.
Кожные покровы
бледные, чистые, сухие.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые губ, полости рта,носа,глаз-бледно-розовые.
Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Отеков нет.
Подкожные вены малозаметные.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Температура тела на момент курации 36.9
Органы дыхания
Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Нормостеническая форма грудной клетки, без деформации. Правая и левая половина грудной клетки симметричны. Над и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково справа и слева. Правая и левая половина грудной клетки в акте дыхания движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания- брюшной. ЧДД 17 в минуту. Дыхание поверхностное, ритм правильный.
Пальпация грудной клетки: При пальпации гр. клетки болезненности не отмечается.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность гр. клетки при спокойном дыхании 91см при максимальном вдохе 95. при максимальном выдохе 89. Дыхательная экскурсия- 7 см
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно ясный лёгочный звук.
Аускультация легких: Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония сохранена.
Органы кровообращения
Осмотробластисердцаикрупныхсосудов.
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. «сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок эпигастральная пульсация визуально не выявлены.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Нормальной резистентности шириной 2,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет, в яремной ямке слабая пульсация..
Перкуторно:
Границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье на 1 см.кнаружи от левого края грудины
левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Поперечник относительной сердечной тупости:3+8,5=11,5
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены.Ритм правильный. ЧСС 84удара в минуту. Исследовании сосудов: При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии, артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными стенками
АД на правой руке 110/70., на левой 100/70
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.
Органы мочевыделения.
Осмотр: Приосмотреобластипочек патологических изменений нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Пальпация: Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции.
Аускультация: Сосудистые шумы над а.renalis не выслушиваются
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.
Нервная система.
Сознание ясное. Дермографизм - белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.
Парезов и параличей мышц конечностей нет.
St. Localis: Язык чистый.Живот не вздут,умеренно болезненный в эпигастрии.Перистальтика выслушивается.Газы отходят.Стул со слов пациента черного цвета
Предварительный диагноз
На основании жалоб: Боли в эпигастральной области,стул черного цвета, тошноту, общую слабость.
Из анамнеза: Считает себя больным в течении 6 часов, когда появились вышеперечисленные жалобы.
По данным объективного исследования: Стул со слов пациента черного цвета
Выставлен диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение
План дополнительного обследования и клинического наблюдения
1/ Клинический анализ крови.
2/ АЛТ,
3/АСТ,
4/ХОЛЕСТЕРИН
5/,БИЛИРУБИН
6/,КРЕАТИНИН,
7/Глюкоза.
8/Сывороточное железо
9/Общий белок
10/Группа крови /резус факто
11/ Общий анализ мочи.
12/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
13/ ЭКГ.
13/ ФГДС.
14/ УЗИ органов брюшной полости и почек.
Дифференциальный диагноз
Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легочного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.
Язвенную болезнь желудка необходимо дифференцировать у данного больного с синдромом Золлингера-Эллисона, характеризующемся наличием опухоли – гастриномы в поджелудочной железе. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин, который, воздействуя на железы слизистой оболочки желудка, способствует избыточному выделению соляной кислоты и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для возможного определения наличия данной опухоли необходимо провести УЗИ поджелудочной железы, определить уровень гастрина в крови.
Язвенную болезнь желудка также необходимо дифференцировать с онкологической патологией – раком желудка. В данном случае решающее значение имеет результат гистологического исследования биоптата язвы желудка.
Дневник
| Дата | t. на момент курации | Текст дневника |
| 21.02.17 | 36.8 0С | Состояние больного средней степени тяжести, стабильное.В сознании. Жалобы на боли в эпигастральной области.Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание проводится по всем отделам,хрипов нет. ЧДД 17.Тоны сердца приглушены,ритмичны.пульс 80 в мин. АД - 110 / 70 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, живот при пальпации болезнен в эпигастральной Области.Перитонеальных симптомов нет.Перистльтика выслушивается,газы отходят. Стул и диурез не нарушен |
| 22.02.17 | 36.700С | Состояние больного средней степени тяжести,.В сознании. Жалобы на боли в эпигастральной области.Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание проводится по всем отделам. ЧДД 18.Тоны сердца приглушены,ритмичны.пульс 80 в мин. АД - 110 / 70 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, живот при пальпации болезнен в эпигастральной Области.Перитонеальных симптомов нет.Перистльтика выслушивается,газы отходят. Стул и диурез не нарушен |