МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ 4 КУРСА
ТЕМА: МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ И
ПОЗДНИХ СРОКОВ
Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Плеханова Л.М.
Утверждено на заседании кафедры 31 августа 2007 г.
Зав.кафедрой
Профессор Медведев Б.И.
2007 год
Измерение размеров таза
Условия проведения исследования: измерение размеров таза производится специальным инструментом - тазомером, имеющим форму циркуля, снабженного шкалой, на которую нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления; на концах ветвей тазомера имеются пуговки - их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Измерение наружной конъюгаты производят положении женщины на боку, причем нижняя нога женщины должна быть согнута под прямым углом, а верхняя - вытянута. Врач становится справа от беременной, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большой и указательный пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним (с наружной поверхности) пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера. В большом тазу с помощью тазомера принято измерять 4 размера:
1. D. spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, оно в среднем равно 25-26 см.
2. D. cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей, оно в среднем равно 28-29 см.
3. D. trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в среднем -30-31 см.
4. Наружная конъюгата (прямой размер таза - расстояние между надкрестцовой ямкой (ямка под остистым отростком Y поясничного позвонка) и серединой верхненаружного края симфиза, оно равно в норме 20-21 см (для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см).
Оценка ромба Михаэлиса Крестцовый ромб - это расширенное углубление в крестцовой области, которое можно видеть при осмотре женщины сзади. Оно ограничено: сверху - надкрестцовая ямка, внизу - началом ягодичной складки (верхушка крестца), с боков - вдавлением на месте задних верхних остей подвздошных остей обеих подвздошных костей; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи -выступами ягодичных мышц. В идеале ромб имеет вид почти правильного квадрата, в котором все углы прямые. Длинник ромба (вертикальная диагональ равна в норме 11 см) по размеру примерно соответствует величине истинной конъюгаты. Поперечная диагональ (в норме равная 10 см) делит ромб на два одинаковых по величине треугольника, сложенных своими основаниями.
Измерение индекса Соловьева Индекс Соловьева - это окружность лучезапястного сустава беременной. Окружность запястья измеряется сантиметровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья. Индекс Соловьева является показателем толщины костей. При нормальной толщине окружность запястья равна 14-15 см, а толщина костей таза (лобкового симфиза и крестца) - 9 см и для определения величины истинной конъюгаты надо из размера наружной конъюгаты вычесть 9. У женщин с тонкими костями окружность запястья бывает менее 14 см, а толщина симфиза и крестца соответственно - 8 см - при вычислении истинной конъюгаты у таких женщин надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 8 см. У женщин с толстыми, массивными костями, окружность запястья больше 15 см, а для получения у них ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 10 см.
Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)
Условия проведения исследования: Беременная (роженица) лежит н спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной при проведении первых трех приемов лицом к её лицу, при проведении четвертого приема - лицом к её ногам.
Первый прием. Его цель: 1) определение высоты стояния дна матки, по которой судят о сроке беременности; 2) определение крупной части плода, помещающейся в дне матки. Обе руки с прикасающимися друг к другу пальцами врач кладет плоско на живот выше пупка, слегка нажимая погружает руки вглубь, при этом ясно ощущается дно матки.
Дно матки прощупывается через брюшные стенки начиная с IY месяца беременности и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки, при этом следует помнить, что на ВДМ могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода в матке и др. особенности течения беременности. В 16 недель (IY месяц) беременности дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в 20 недель (Y месяц) - на 2 п/п ниже пупка, в 24 нед. (YI месяц) - на уровне пупка, в 28 недель (YIII месяц) - дно матки стоит на середине между пупком и мечевидным отростком, в 36 недель (IX месяц) - дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, в 40 недель (X месяц) - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки, чаще всего - это тазовый конец плода - крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не дающая симптом баллотации.
Второй прием. Его цель: 1) определение спинки и мелких частей плода, по положению спинки судят о позиции и виде, 2) определяется тонус матки и её возбудимость, 3) прощупывание круглых связок матки, их толщины и расположения. Обе руки врача лежат ладонными поверхностями на боковых стенках живота. Пальпация производится таким образом, что сначала одна рука, положим левая, остается спокойно на одном месте, в то время как правая скользит по боковой поверхности матки. Слегка согнув пальцы, врач правой рукой производит небольшое давление на стенку матки, затем повторяет это движение выше и ниже. Закончив ощупывание левой стенки матки правой рукой, он спокойно кладет последнюю на стенку матки, а левой рукой проделывает те же манипуляции и в таком же порядке, что в правой.
На той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная площадка. На противоположной стороне, где располагаются мелкие части, они прощупываются в виде неравномерных небольших возвышений, часто меняющих положение, иногда можно заметить быстрые толчкообразные движения.
Второй прием позволяет определить тонус матки (при сниженном тонусе матки части плода хорошо доступны для пальпации, при повышенном - их прощупывание и идентификация затруднены) и её возбудимость (появление сокращений в ответ на раздражение, вызванное пальпацией).
По расположению круглых маточных связок судят о месте прикрепления плаценты: если круглые маточные связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней стенке.
Третий прием. Его цель: определение предлежащей части. Одну руку, правую или левую, врач сводит вниз до лонного сочленения и кладет таким образом, что большой палец находится на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего маточного сегмента. Если предлежащей частью является головка, то рука исследующего получает ощущение круглого шара, плотного, обычно не слишком объемистого. При тазовом предлежании при исследовании определяется обычно более объемистая часть, более мягкой консистенции и во всяком случае не круглая. При поперечных и косых положениях плода предлежащая часть не прощупывается. При головном предлежании,
помимо этого, можно определить баллотирование предлежащей части. Проникая осторожно пальцами вглубь над лонным сочленением, врач пытается короткими толчками сместить предлежащую часть. Пальцы при этом воспринимают баллотирование. При головке, стоящей во входе в таз, симптом баллотирования отсутствует. При тазовом предлежаиии баллотирования также нет.
Четвертый прием. Он является дополнением к третьему, а когда предлежащая часть уже вступила в таз, этот прием заменяет третий. Его цель: определение положения ужен вступившей в таз головки. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния.
При головке, стоящей малым сегментом во входе в таз (ниже плоскости входа располагается небольшой сегмент головки), концы проникающих вглубь полости таза пальцев сходятся, а при головке, стоящей большим сегментом во входе в малый таз (наибольшая её окружность находится ниже плоскости входа) - расходятся.
Аускультация плода
Выслушивание живота беременной и роженицы производится акушерским стетоскопом, широка воронка которого прикладывается к обнаженному животу женщины. При аускультации определяются сердечные тоны плода (но можно уловить и другие звуки, исходящие от организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины, дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки, они также совпадают с пульсом женщины; неритмичные кишечные шумы и организма плода: шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода).
Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки, так как она прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.
При затылочном предлежании сердцебиение прослушивается ниже пупка слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции), а при тазовом предлежании -выше пупка. При переднем виде сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, а при заднем виде - дальше от средней линии, сбоку живота. При поперечном положении плода сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.
При выслушивании сердечных тонов плода оценивается их частота (нормальная ЧСС плода 120-160 ударов в минуту), ритмичность, звучность сердечных тонов.
Осмотр наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище
Условия проведения исследования. Исследование производят в стерильных резиновых перчатках. Женщина лежит на гинекологическом кресле в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами. Наружные половые органов обмывают раствором перманганата калия 1:6000 и осушивают стерильной ватой.
При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), её разрывы и степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища. Большие и малые половые губы разводят П и 1 пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, параутретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия
влагалища, обращают внимание на характер влагалищного отделяемого. После осмотра наружных половых органов осматривается анальная область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.).
Исследование при помощи зеркал
Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак).
Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами.
Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде. Затем створки открывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркал из влагалища.
Использование ложкообразных зеркал создает лучшие условия для осмотра шейки и влагалища. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его по задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность. Затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъёмник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают.
Влагалищное (пальцевое) исследование
П и I пальцы левой руки раздвигают большие и малые половые губы. П и Ш пальцы правой руки вводят во влагалище (I палец отведен кверху, IY и Y - прижаты к ладони). Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (форма, консистенция) и наружного зева канала шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).
Двуручное (бимануальное) исследование
Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют кзади. Пальцами левой руки по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют её положение, форму, величину, консистенцию, поверхность. Для исследования труб и яичников пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза и симфиза, если он доступен. Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату (введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза; после этого П пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с симфизом; не отнимая П пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки Ш пальца, до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза.
О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки:
• Увеличение матки
• Мягкая консистенция матки, особенно выраженная в области перешейка (признак Горвица-Гегара) - настолько, что пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются почти без сопротивления;
• Уплотнение и сокращение в размерах матки во время исследования (признак Снегирева)
• Асимметрия матки за счет куполообразного выпячивания одного из её углов (признак Пискачека);
• Легкая подвижность шейки матки за счет размягчения перешейка (признак Губарева-Гауса);
• Перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки
(признак Гентера).
Особенности внутреннего (влагалищного) исследования в поздние сроки беременности и в родах:
• У беременных оценивают степень «зрелости» шейки матки (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца).
• У рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень их раскрытия, для чего в зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют насколько сантиметров он раскрыт; выясняют состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен); определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой её части, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы и роднички, на тазовом конце - крестец и др.), по их расположению судят о механизме родов.