Кафедра детских болезней лечебного факультета
Ситуационные задачи
и вопросы тестового контроля
Для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета с ответами и пояснениями
(старший возраст)
Под редакцией заведующего кафедрой детских болезней лечебного факультета РГМУ, профессора Пауновой С. С.
Москва 2010 г.
Составители: проф. Артамонов Р.Г., доц. Анохина О.В., доц. Бекташянц Е.Г., проф. Выхристюк О. Ф., проф. Ваганов П. Д., доц. Куйбышева Е.В., проф. Паунова С.С., доц. Ревенкова Л.А., доц. Родионова Е.М., проф. Смирнов В.В., асс. Стенина О. И., доц. Темерина Е.А., доц. Чакветадзе С.С., асс. Вавилова Е. А., доцент Манджиева Э. Т., асс. Яновская Э. Ю., асс. Кирнус Н. И.
Технический редактор: доцент Чакветадзе С. С.
Физическое развитие детей старше одного года
Задача 1.
Мальчику 5 лет.
Данные анамнеза жизни. Известно, что ребенок родился от здоровой матери 27 лет, второй нормально протекавшей беременности, 2 родов. Роды в 39 недель. Масса тела при рождении 3650 г., длина 52 см. На естественном вскармливании до 1 года. Рост в 1 год – 77 см, масса тела 11 кг. Профилактические прививки по возрасту. До 1 года перенес 2 раза ОРВИ в легкой форме, в дальнейшем ежегодно болел ОРВИ 1-2 раза без осложнений, в 3 года перенес ветряную оспу, антибиотики не получал. Детский сад не посещает.
Данные объективного осмотра. Ребенок правильного телосложения, чисто и хорошо разговаривает, правильно отвечает на вопросы.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, обычной влажности. Тургор тканей не снижен. Лимфатические узлы мелкие, единичные. Носовое дыхание не затруднено. В легких везикулярное дыхание, перкуторно – укорочение легочного звука не наблюдается. Частота дыханий 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота – 98 в минуту. Аппетит хороший. Слизистая рта розовая, блестящая, без гиперемии, миндалины не выходят за передние дужки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, без патологических признаков. Мочится свободно, моча светлая.
Антропометрические данные в 5 лет:
рост – 112, масса тела – 20.5 кг.
Задание.
1. Оцените антропометрические данные:
· При рождении, с учетом массо-ростового показателя (МРП);
· В 1 год;
· В 5 лет.
2. Оцените степень физического развития и гармоничность развития ребенка в 1 год и в 5 лет.
3. Оцените соотношение частоты дахания и частоты сердечных сокращений у ребенка в 5 лет.
4. Сделайте заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка в 5 лет.
Ответы и пояснения к задаче 1:
1.
· При рождении рост и масса тела в норме, МРП – 70.9;
· В 1 год – рост 77 см (52+25=77 см), масса тела 11 кг (при рождении + за 1 год). Рост и масса тела – максимальные значения нормы, что соответствует 75 центилям;
· В 5 лет – рост превышает на 4 см максимальную границу нормы (52 см при рождении + 25 (за 1 год) + 12 см (за 2-й год) + 8 см (за 3-й год) + 4-6 см (в среднем 5 см) + 6 см (за 5-й год) = 108 см. А у ребенка 112 см (112-108 =4 см); масса тела практически соответствует максимальной границе (11 кг в год + (5х2) = 21 см.
2. Степень физического развития в 1 год – выше среднего, развитие гармоничное (75 центиля).
Степень физического развития в 5 лет – выше среднего (с небольшим преобладанием роста над массой тела), что можно расценить, как гармоничное развитие (соответствует 75 центилям).
3. Соотношение частоты дыхания и частоты сердечных сокращений 1:4, что соответствует норме.
4. Ребенок в 5 лет практически здоров. Степень физического развития – выше среднего, развитие гармоничное. Нервно психическое развитие соответствует норме (в 5 лет ребенок должен хорошо и правильно произносить все буквы и свободно разговаривать на родном языке).
Тесты
Дать один правильный ответ
Тест 1. Рост детей в 4 года равен:
А) 90 см
Б) 95 см
В) 100 см
Г) 105 см
Д) 110 см
Правильный ответ: В-100см. В 4 года происходит удвоение роста при рождении (550х2= 100 см)
Тест 2. Масса тела у детей в 10 лет в среднем составляет:
А) 20 кг
Б) 25 кг
В) 30 кг
Г) 35 кг
Д) 40 кг
Правильный ответ: В-30 кг. Масса тела в 1 год равна 10 кг. После года ребенок ежегодно прибавляет по 2 кг в год. 10 кг+(2 кг х 10) = 30 кг.
Тест 3. Рост детей в 12 лет в среднем составляет:
А) 130 см
Б) 135 см
В) 140 см
Г) 145 см
Д) 150 см
Правильный ответ: Д – 150 см. В 12 лет происходит утроение роста при рождении (50х3=150 см).
Болезни сердечно-сосудистой системы
Задача 1.
Мальчик 5 лет, осмотрен участковым педиатром в связи с подъемом температуры до 38,70С, отеком и резкой болезненностью правого коленного сустава. В связи с подозрением на остеомиелит правого колена, направлен в хирургическое отделение детской больницы. В приемном отделении остеомиелит исключен. Мальчик госпитализирован в терапевтическое отделение.
Данные анамнеза: от 1-й беременности, протекавшей без особенностей. Мать страдает хроническим тонзиллитом, часто болеет ангинами, систематического лечения не проводит. Род в срок, вес при рождении 3200 г, длина 51 см, закричал сразу. До 3-х месяцев находился на естественном вскармливании, за это время прибавил 2,5 кг. Затем был переведен на искусственное вскармливание. Прививки по возрасту. В 1 год 2 мес. перенес ОРВИ с обструктивным бронхитом. Далее прививки не проводились по требованию матери.
В 3 года перенес скарлатину, 2-3 раза в год болеет ОРВИ с бронхообструкцией. За 3 недели до настоящего заболевания вместе с матерью переболел ангиной. Затем стал вялым, отмечалась бледность кожи, синева под глазами. Во сне стал обильно потеть.
Данные объективного осмотра при поступлении: состояние средней тяжести, вялый, бледный. На сгибательных поверхностях предплечий и на туловище отмечается бледно-розовая кольцевидная сыпь до 5мм в диаметре. Зев чистый, миндалины гипертрофированы, чистые. Зубы кариозные.
В легких дыхание везикулярное, число дыханий 32 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца громкие. Частота сердечных сокращений 122 в минуту (во сне 120 в минуту). При перкуссии: правая граница сердца - по правому краю грудины, левая – на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне 5 ребра, верхняя-2 межреберье. Систолический шум занимает всю систолу, связан с I тоном, проводится за пределы сердца. Живот мягкий, печень +1 см по среднеключичной линии, селезенка + 0,5 см. Дизурии нет, стул нормальный. Координационные пробы выполняет уверенно.
Осмотр сустава: правый коленный сустав увеличен в размерах, горячий на ощупь, кожа гиперемирована. Объем движений резко ограничен. Локтевой сустав слева ограничен в движении, болезненный при пальпации.
Данные проведенного обследования:
Ÿ Общий анализ крови: Нв-102 г/л, эр-3,5 х 1012/л, л-18,2 х 109/л, п/я-8, с/я-32, э-5, м-5, лимф.-50, СОЭ-52 мм/час.
Ÿ Биохимия крови: белок- 72 г/л, альбумины-54%, альфа-1 глобулины- 4%, альфа-2 глобулины - 12%, бетта-10%, гамма - 20%, мочевина-3,1 ммоль/л, СРБ -++++, серомукоид - 0,4 ед., титр АСЛО- 1:1250.
Ÿ ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту, PQ- 0,22” Вольтаж зубцов снижен, отклонение электрической оси сердца влево.
Задание:
1. Диагноз
2. План дальнейшего обследования
3. Принципы лечения
4. В семье есть младшая сестра 2г 8 мес. Что следует выполнить с целью профилактики данного заболевания у девочки?
5. Каковы особенности данного заболевания у взрослых?
Задача 2.
Девочка 13 лет стала часто жаловаться на плохое самочувствие, почти постоянно отмечается субфебрильная температура, которая не снижается после приема жаропонижающих средств.
Из анамнеза известно: что беременность и роды протекали нормально, часто болела ОРВИ, неоднократно отмечался синдром крупа в раннем возрасте. До 3-х лет отмечалась тимомегалия. Перенесла ветряную оспу в 5 лет, без осложнений, привита по возрасту, в 6 месяцев после прививки АКДС была гипертермия, сопровождавшаяся приступом клонико-тонических судорог. В настоящее время учится в школе, часто устает.
Данные объективного осмотра: правильного телосложения, температура тела 37.90С, на коже лица на переносице и скуловых дугах имеются симметрично расположенные папулезные высыпания, сливающиеся. Зев розовый, отеков нет, суставы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии, верхняя – II ребро, левая – на 0.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, ЧСС 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, систолический шум занимает 2/3 систолы, проводится на аорту. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под ребра по средне-ключичной линии. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, моча цвета «мясных помоев». Стул нормальный. Со стороны нервной системы патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. Какие обследования могут подтвердить диагноз?
3. Какими лекарственными препаратами можно снизить температуру?
4. Принципы лечения данного заболевания.
5. Прогноз.
Ответы и пояснения к задаче 1.
1. Диагноз. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, НК II А (ФКII). Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: генетическая предрасположенность – мать страдает хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, часто ангина); аллергическая настроенность у ребенка (повторные ОРВИ с обструктивным синдромом); стрептококковая инфекция у ребенка (в 3 года перенес скарлатину, за 3 недели до настоящего заболевания – ангина). Данные объективного осмотра: критерии Джонса:
· Большие: а) полиартрит (правый коленный и левый локтевой суставы)), б) кольцевидная эритема, в) кардит.
· Малые: а) повышенные острофазные реактанты СОЭ, С-реактивный белок, диспротеинемия, б) удлинение PQ на ЭКГ, в) повышенные титры АСЛ-О.
2. План дальнейшего обследования:
· посев из зева,
· ЭХО-кардиография сердца с Доплером,
· Рентгенография грудной клетки и сердца,
· Консультация ЛОР, стоматолога.
3. Принципы лечения:
· Этиотропная терапия: бензилпенициллин 250 000 ЕД х 3 раза в день – 10 дней, затем бициллин 5 – 750 000 Ед 1 раз в 4 недели.
· Патогенетическая терапия: преднизолон 0.8 мг/кг до исчезновения явных клинических симптомов с последующим снижением.
· Лечение очагов хронической инфекции.
4. Наблюдение у кардиоревматолога, ЛОР – врача, при наличии стрептококковой инфекции парентеральное введение бензилпенициллина с последующей однократной инъекцией бициллина
5. У взрослых, в отличие от детей, ОРЛ всегда протекает с поражением сердца, у которых полиартрит и хорея могут протекать изолированно. У взрослых часть тяжелых расстройств кровообращения могут быть связаны с переутомлением миокарда при наличии клапанных пороков сердца или миокардиосклерозом.
Ответы и пояснения к задаче 2.
1. Системная красная волчанка. Обоснование: подострое начало, температура не снижается жаропонижающими средствами, наличие «волчаночной бабочки», миокардита, нефрита.
2. Обнаружение LE клеток, антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка.
3. Глюкокортикоидами, что характерно для лихорадки при всех диффузных болезнях соединительной ткани.
4. Лечение этапное. В остром периоде – стационар, затем больной наблюдается в диспансере. В основе лечения лежит снижение активности патологического процесса, восстановление функций пораженных органов, используют глюкокортикоиды, цитостатики, плазмоферез, симптоматическое лечение. По достижении ремиссии проводят курсы противорецидивного лечения.
5. При своевременном лечении, как правило, достигается ремиссия, в дальнейшем, при условии правильного ведения больного, продолжительность жизни составляет 5-10 лет, но возможно, и больше. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный.
Тесты
Дать один правильный ответ
Тест 1. Характерными признаками ревматического
полиартрита являются:
а) летучесть поражения крупных и средних суставов, кратковременность и доброкачественность,
б) поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов, неуклонно прогрессирующее течение с развитием деформаций и контрактур.
Правильный ответ: а) так как в отличие от ревматоидного артрита ревматический полиартрит не поражает мелкие суставы.
Тест 2. Кольцевидная эритема локализуется:
а) на туловище и проксимальных отделах конечностей,
б) на лице,
в) вокруг суставов.
Правильный ответ: а). Кольцевидная эритема локализуется обычно на туловище и проксимальных отделах и не бывает на лице.
Тест 3. «Волчаночная бабочка» определяется:
а) на животе
б) на спине
в) на лице
г) на мягком небе
д) вокруг суставов
Правильный ответ: в) на лице.
Это высыпания в области скуловых дуг и переносицы, причем, возможна разная степень тяжести кожного синдрома (от легкого васкулита до выраженной инфильтрации), а локализация всегда типичная.
Тест 4. У больного дерматомиозитом в биохимическом анализе крови всегда повышается:
а) билирубин
б) креатининфосфокиназа
в) мочевина
г) холестерин
д) калий
Правильный ответ: б)- креатининфосфокиназа, так как в основе заболевания лежит дегенеративный и воспалительный процесс в мышцах, что и вызывает повышение креатинфосфокиназы.
Тест 5. Синдром Рейно характерен для:
а) ревматизма
б) системной склеродермии
в) системной красной волчанке
г) дерматомиозита
д) ювенильного ревматоидного артрита
Правильный ответ: б) – системной склеродермии, так как морфологическая основа заболевания – ангиит.
Болезни органов дыхания
Задача 1.
Ребенок 12 лет. Болен бронхиальной астмой два года.
Данные анамнеза: от 1-й беременности, родился доношенным. На естественном вскармливании находился до 1 мес. С 2-х месяцев отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза. С 1-го года часто болеет респираторными заболеваниями. Первый приступ бронхиальной астмы в 10 лет. Приступы протекают нетяжело, купируются обычно ингаляциями беротека. Частота приступов в год – 3-4. Приступы чаще всего отмечаются ночью. Летом, которое мальчик проводит на даче, приступов никогда не бывает. Специальное аллергологическое обследование не проходил.
Приступ, послуживший поводом для госпитализации, длится уже 6 часов. Купировать его ингаляцией беротека, как обычно, не удалось. Мать ребенка отмечает, что в последнее время мальчик стал часто применять ингаляции лекарства, хотя приступов болезни у него при этом не замечала.
Данные объективного осмотра на дому: состояние средней тяжести. Отмечается экспираторная одышка. Грудная клетка слегка вздута. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Число дыханий 35 в минуту. Тоны сердца, удовлетворительной звучности. Частота сердечных сокращений 85 в минуту.
Задание:
1. В каком периоде болезни находится ребенок во время осмотра?
2. Какие исследования должны были быть проведены ребенку, когда стал очевиден диагноз бронхиальной астмы?
3. Каков, на Ваш взгляд, наиболее вероятный причинный аллерген у данного больного?
4. Показана ли госпитализация больного?
5. Показано ли применение беротека для оказания помощи больному?
Ответы и пояснения к задаче 1.
1. Больной находится в приступном периоде болезни. Как известно, БА протекает в виде чередования периодов обострения (приступов удушья) и ремиссии. В периоде ремиссии при легком течении заболевания (редкие быстро купирующиеся приступы), ребенок может быть практически здоров. Обострение болезни (приступ) сопровождается появлением экспираторной одышки, появлением свистящих хрипов при аускультации легких — эти симптомы имеют место у больного.
2 а. Аллергологические: кожные тесты с диагностическими
аллергенами. Цель этих исследований — выявление причинного
аллергена (аллергенов).
2 б. Исследования вентиляционных показателей для определения
степени гиперреактивности бронхов (ОФВ1 и другие, проба с
бронхоконстрикторами или бронходилаторами) Эти исследования
позволяют определить степень тяжести заболевания (сохранение
нарушения проходимости бронхов в периоде ремиссии — латентный
бронхоспазм).
3. Наиболее вероятный причинный аллерген - домашняя пыль поскольку у ребенка отмечаются ночные приступы в домашних условиях.
4. Да, показана госпитализация из-за продолжительности приступа и не эффективности домашней» терапии.
5. Рекомендуется применить препарат другого фармакологического действия (м-холминолитики, метилксантины), поскольку бета2-адреномиметик (беротек), применявшийся ребенку дома не смог купировать приступ бронхоспазма.
Тесты