Тест 1. Назовите один из четырех предлагаемых сроков первой противотуберкулезной прививки:
а) 3-5 дней от роду
б) 3-5 месяцев
в) 3-5 лет
г) 13-15 лет
Правильный ответ
а) первая прививка против туберкулеза в 3-5 дней указана в Национальном календаре прививок РФ.
Тест 2. Виражем туберкулиновых проб называют одну из предложенных ситуации:
а) переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную
б) переход положительной пробы в отрицательную
в) нарастание размеров реакции на туберкулиновую пробу
г) уменьшение размера реакции на пробу
Правильный ответ: а) переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную свидетельствует об инфицировании ребенка и именно такая динамика пробы названа фтизиатрами «виражем».
Тест 3. Возможны следующие этиопатогенетические формы бронхиальной астмы, кроме одной:
а) аспириновая
б) гемолитическая
в) от физического напряжения
г) пищевая
Правильный ответ б). а) и в) - не аллергические формы бронхиальной астмы, г) – пищевая аллергия в ряде случаев, наряду с кожными реакциями, сопровождается бронхоспазмом и типичными приступами болезни.
Тест 4. Клинические формы бронхиальной астмы могут быть следующие, кроме одной:
а) с типичными приступами
б) астматический бронхит
в) приступы спастического кашля
г) стенозирующий ларинготрахеит
Правильный ответ г) стенозирующий ларинготрахеит может быть поводом для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, но бронхиальной астмой не является
Тест 5. Из перечисленных рентгенологических признаков только один не является обязательным для приобретенной первичной хронической пневмонии:
|
|
а) локальное повышение прозрачности легочной ткани (викарная эмфизема),
б) участок понижения прозрачности легочной ткани локального характера,
в) смещение (изменение топографии) срединной тени,
г) очаги обызвествления легочной ткани
Правильный ответ г) очаги обызвествления легочной ткани - признак первичного туберкулеза легких, а не хронической пневмонии.
Болезни органов пищеварения у детей
Старшего возраста
Задача 1.
Девочка 12 лет в течение последних 10 дней жалуется на выраженные боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Боли приступообразные, колющие, иррадиирующие в спину, поясницу и правое плечо.
Данные анамнеза: известно, что ребенок страдает хроническим гастродуоденитом с 10 лет, наблюдается и лечится в районной поликлинике. За последние 6 месяцев стала раздражительной, плаксивой, ухудшился сон, снизилась успеваемость в школе. Боли возникают через 1-2 часа после еды, иногда голодные и ночные, после приема пищи наступает облегчение. За последние 10 дней дважды была рвота без примеси крови, которая принесла облегчение. Стул регулярный, оформленный.
Известно, что девочка питается не регулярно, часто всухомятку, аллергические реакции на цитрусовые, шоколад, яйца. Наследственность отягощена – у мамы и бабушки по линии матери язвенная болезнь 12-перстной кишки. 2 недели назад у ребенка был конфликт в школе.
Данные объективного исследования при поступлении.
Осмотр: рост 160 см, масса 45 кг. Кожа бледная, чистая. Язык – «географический», обложен серовато-белым налетом. Тоны сердца чистые, громкие, пульс 92 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 24 в минуту. При глубокой пальпации живота умеренный мышечный дефанс, положительный симптом Менделя, болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, точках Дежардена и Мейо-Робсона, зоне Губергрица. Стул не изменен.
|
|
Половая формула: Р3, Ма3, Ах3, Ме0.
Данные проведенного обследования:
Ÿ ЭГДС - слизистая пищевода розовая, кардия сомкнута. В желудке мутная слизь; слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечна, на стенках плоские выбухания. Слизистая луковицы отечна, гиперемирована, на передней стенке рубец 0.6 см, на задней – язвенный дефект 1.0х0.8 см округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.
Ÿ УЗИ органов брюшной полости: печень и желчный пузырь без патологии. В желудке натощак большое количество содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма-18), тело 18 (норма-15), хвост 24 (норма-18), эхогенность ее снижена.
Ÿ Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++).
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Этиология заболевания.
3. Оцените картину УЗИ.
4. Назначьте лечение данной больной.
5. Какие отягощающие моменты можно выделить в течение данного заболевания.
Задача 2.
Мальчик 12 лет поступил в отделение на обследование в связи с ноющими болями в верхней половине живота после приема жаренной и жирной пищи, снижением аппетита, тошнотой, повторной рвотой.
Данные анамнеза. С 5 лет находится на диспансерном учете у аллерголога с диагнозом: пищевая аллергия, атопический дерматит. В 7 лет перенес гепатит А. Со слов мамы ребенка, диету мальчик не соблюдает. С 9 лет после обеда в школе и физической нагрузки часто беспокоят ноющие боли опоясывающего характера в верхней половине живота, продолжающиеся до2 часов и ослабевающие в положении сидя с наклоном туловища вперед. Боли сопровождаются тошнотой, метеоризмом, сухостью слизистых полости рта и проходят после приема но-шпы.
|
|
Данные объективного осмотра: Масса тела 28 кг, рост 132 см. Мальчик астенического телосложения. Состояние средней тяжести. Температура тела 36.80С. Выражены суборбитальные тени. Кожа чистая, бледная. Зев чистый, миндалины рыхлые, гипертрофированы. Язык обложен. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье, зоне Шоффара, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, Керте. Печень и селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, без патологических примесей с жирным блеском. Температура 36.80С.
Данные проведенного обследовании:
1. Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, мочевина 5.2 ммоль/л, холестерин 3.4 ммоль/л, триглицериды 0.72 ммоль/л, β-липопротеиды 42 ммоль/л, билирубин прямой 3.8, непрямой 12.8 мкмоль/л, амилаза 520 ЕД/л.
2. Копрограмма: значительное количество непереваренных мышечных волокон, большое количество нейтрального жира.
3. УЗИ: гиперэхогенность поджелудочной железы, чередование гипер- и гипоэхогенных участков, четкий контур, расширение главного панкреатического протока.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. План лечения.
5. Укажите прогноз заболевания.
Ответы и пояснения к задаче 1.
1. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, обострение, средней степени тяжести, неосложненное течение, Нв+. Реактивный панкреатит.
Анамнез: отягощенная наследственность, нарушение диеты, пищевая аллергия, психо-эмоциональный стресс.
Болевой синдром: типичная локализация в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникает после приема пищи через 1-2 часа, голодные и ночные боли; рвота, приносящая облегчение.
Объективно: умеренный мышечный дефанс, болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области;
Данные ЭГДС: наличие язвенного дефекта, воспаление слизистой оболочки желудка, 12-перстной кишки, типичный для гастродуоденита и язвенной болезни;
Биопсийный тест на НВ-инфекцию ++.
Для реактивного панкреатита характерны: болезненность в точке Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Губергрица и изменения при УЗИ исследовании: увеличение головки, тела, хвоста поджелудочной железы и снижение ее эхогенности.
2. НВ-инфекция,
· Наследственность,
· Пищевая аллергия,
· Хронический гастродуоденит,
· Стресс
3. Признаки гастрита – (в желудке натощак большое содержание жидкости, стенки его утолщены), признаки реактивного панкреатита – (увеличение размеров поджелудочной железы и снижение ее эхогенности).
4. При этом заболевании необходима комплексная терапия:
· Стол 1 на 4 недели (щадящая слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки),
· Антибактериальная терапия, учитывая наличие НВ-инфекции. Препаратами выбора являются амоксициллин, кларитромицин; кроме этого назначаются метронидазол, Де-Нол, к которым чувствителен НВ.
· Для защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки назначаются антациды (омез, омепразол, ранитидин),
· Учитывая наличие реактивного панкреатита необходимо назначить ферменты: фестал, мезим-форте, креон.
5. Пищевая аллергия, нарушение диеты, стресс (конфликт в школе).
Ответы и пояснения к задаче 2.
1. Рецидивирующий хронический панкреатит, среднетяжелое течение, период обострения. Диагноз выставлен на основании жалоб при поступлении в отделение, данных анамнеза (на учете у аллерголога с 5 лет с диагнозом: пищевая аллергия, перенес гепатит А, не соблюдает диету. Данных объективного осмотра: положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, Керте, болезненность в зоне Шоффара, левом подреберье), данных копрограммы, УЗИ, биохимии крови: амилаза 520 ЕД/л.
2.
· Кровь на иммуноглобулины – А, М, аутоантитела к тканевым антигенам поджелудочной железы, к трипсину.
При иммунопатологических вариантах хронического панкреатита повышается уровень Ig А и М; антител к
трипсину, циркулирующих иммунных комплексов, так как продукты деструкции ткани железы сами играют роль аутоантител.
· Контроль уровня амилазы крови через 2-12 часов.
Отмечается нарастание гиперамилаземии, характерное для обострения хронического панкреатита.
· Исследование панкреатической секреции (дуоденальное зондирование) в дуоденальном содержимом.
При обострении хронического панкреатита снижается экзокринная функция железы и, как следствие, содержание ферментов в дуоденальном содержимом после стимуляции остается тем же или возрастает незначительно.
· Компьютерная томография: позволяет выявить наличие кист, очагов некроза, обызвествления, изменение структуры железы.
· Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
· Общий анализ мочи (уровень амилазы). Норма до 160 г/ч/л. При обострении повышается в 2 и более раза.
3. Необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим холециститом, хроническими заболеваниями
кишечника.
4.
· Стол №5. Щадящая диета с низким содержанием грубой клетчатки и тщательной кулинарной обработкой.
· Панкреатические ферменты (панкреатин, панкурмен, мезим-форте, панцитрат). Заместительная терапия, связанная с низкой активностью экзокринной функции панкреатической железы.
· Липотропные препараты (липамид, липостабил, метионин, тиоктацид, галаскорбин).
· Нормализация кишечной флоры (нормофлорины, лактобактерин, биовестин-лакто, трилакт). Как правило, при хроническом панкреатите отмечается дисбактериоз кишечника, способствующий еще более низкой переваривающей активности желудочно-кишечного тракта.
· Фитотерапия. Вспомогательная терапия, направленная на нормализацию функции желудочно-кишечного тракта (желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника, печени и желчевыводящих путей).
5. Зависит от тщательного соблюдения диеты, систематического противорецидивного лечения (до 4 раз в год), санаторно-курортного лечения.
Тесты